SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Sanjaya Harilana, Amd.Kep
Alamat : Jl. Cendrawasih,Tangkerang Tengah.
Kec. Marpoyan Damai, Kota Pekanbaru, Prov. Riau.
Tempat / tanggal lahir : Ujung Gading / 24 Januari 1992
Jenis kelamin : laki – laki
No. hp aktif :081378750433

Dengan ini menyatakan sesugguhnya bahwa saya benar memiliki tempat praktik di :
Nama Sarana : RS. Awal Bros Sudirman
Alamat : Jl. Sudirman No. 17
Jadwal shift kerja
A. Shift Pagi
 07.00 – 14.00 Wib
B. Shift Siang
 14.00 – 21.00 Wib
C. Shift Malam
 21.00 – 07.00 Wib

Dengan demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan melibatkan

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU dan bersedia dituntut di pengadilan serta

bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila kemudian hari terbukti

pernyataan ini tidak benar .

Pekanbaru , 11 November 2023

Sanjaya Harilana, Amd. Kep

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
Di Pekanbaru

Perihal : Permohonan Rekom Surat Izib Praktik Perawat (SIPP)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Nama Lengkap : Sanjaya Harilana, A.Md.Kep
Alamat : Jl. Cendrawasih,Tangkerang Tengah.
Kec. Marpoyan Damai, Kota Pekanbaru, Prov. Riau.
Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Gading / 24 Januari 1992
Jenis kelamin : Laki – laki
Nomor STR : 0301512234601475

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik di Rs. Awal Bross
Pekanbaru dengan alamat Jl, Sudirman No. 117 . sebagai bahan pertimbangan bersama ini
dilampirkan :
1. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik yang sudah dibubuhi materi 10000
2. Fotokopi STR dilegalisir
3. Fotokopi ijazah
4. Fotokopi KTP / Surat domisili kelurahan
5. Fotokopi surat keterangan kerja
6. Fotokopi izin sarana
7. Fotokopi surat kesehatan
8. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik
9. Pas Foto berwarna 2 lembar
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih .

Pekanbaru , 10 November 2023

Sanjaya Harilan, A.Md.Kep

Kepada Yth,
 Kantor Pelayanan Terpadu.
Kota Pekanbaru.
Provinsi Riau.

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP ) Perawat.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama lengkap : Sanjaya Harilana, A.Md. Kep.
Tempat / tanggal lahir : Ujung Gading / 24 Januari 1992
Jenis Kelamin : Laki – laki
Nomor SIP / STR : 0301512234601475
Alamat tempat bekerja : Jalan Sudirman No. 117 , Tengkerang Sel.
Kec.Bukit Raya, Kota Pekanbaru, Riau 28282
Alamat Rumah : Jl. Cendrawasih,Tangkerang Tengah.
Kec. Marpoyan Damai, Kota Pekanbaru, Prov. Riau.
Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) pada RS. Awal
Bros Pekanbaru sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 tentang
peraturan pelaksanaan Undang – undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang keperawatan .

Sebagai bahan pertimbangan bersama saya lampirkan :

1. Fotocopi SIP / STR
2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
3. Pas foto warna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
4. Rekomendasi dari organisasi profesi
5. KTP domisili / Surat berdomisili di Pekanbaru
6. Fotocopi ijazah terakhir di legalisir
7. Surat keterangan dari pimpinan tempat bekerja
8. Surat Rekomendasi dari dinas kesehatan kota
9. Surat pernyataan berkas yang dikirim adalah benar

Demikian atas perhatianya kami ucapkan terimakasih

Pekanbaru , 10 November 2023

Yang Memohon

Sanjaya Harilana , A.Md. Kep

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Sanjaya Harilana , A.Md. Kep
Nama perusahaan : RS Awal bros Sudirman
Tempat / tanggal lahir : Ujung gading / 24 Januari 1992
Alamat Rumah : Jl. Cendrawasih,Tangkerang Tengah.
Kec. Marpoyan Damai, Kota Pekanbaru,
Provinsi. Riau.
Pekerjaan : Perawat

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa berkas ataupun dokumen yang dikirim secara online ke dinas penanaman
modal dan pelayanan terpadu satu pintu adalah Benar.
2. Bahwa dikemudian hari apabila ternyata terbukti melakukan pelanggaran atau
pernyataan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, maka saya siap menerima segala
konsekuensinya sesuai hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sepenuhnya.

Pekanbaru , 10 November 2023

Sanjaya Harilana, A.Md.Kep