Kepada YTH,

Kepala dinas kesehatan Kota Pekanbaru

Di

Pekanbaru

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Lengkap : Robi Cahyadi A.Md.AK

Alamat : Jl. Dwi Utama Raya blok, D No. 4 Pekanbaru

Tempat Tanggal Lahir : Pekanbaru, 10 Februari 1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tahun Kelulusan : 2017

Nomor STR : 12 14 5 1 1 18-2312932

Nomor Telepon : 0811 1454 500

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Ahli Teknologi
Laboratorium Medik (SIP-ATLM)

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermatrai 6000

b. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi
c. Surat keterangan dari pimpinan tempat kerja
d. Fotokopi STR yang berlaku
e. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
f. Fotokopi KTP
g. Pas Foto warna 3x4 sebanyak 2 lembar
h. Surat keterangan sehat

Demikianlah surat ini dibuat , atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pekanbaru ,1 Desember 2020

Pemohon

Robi Cahyadi A.Md.AK

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Robi Cahyadi A.Md.AK

Nomor KTP : 1471071002960063

Alamat : Jl. Dwi Utama Raya blok, D No. 4 Pekanbaru

Tempat Tanggal Lahir: Pekanbaru, 10 Februari 1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomor Telepon : 0811 1454 500

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya benar memiliki tempat prakek di Rumah
Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru yang beralamat di Jalan Garuda Sakti KM 2.5 Kelurahan
Binawidya Kota Pekanbaru dengan pola jam kerja shift pada hari senin sampai dengan minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut
dimuka pengadilan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar.

Pekanbaru ,1 Desember 2020

Yang membuat pernyatan

Robi Cahyadi A.Md.AK