SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alan Nuari

Tempat Tanggal Lahir : Padang Belimbing,14 Januari 1996

Kewarganegaraan : Indonesia

Nomor KTP : 1302111401960003

Agama : Islam

Alamat Lengkap : Jl.Melur No 6 RT 002 RW 006 Kel. Sidomulyo Barat

Kec. Tampan Kota Pekanbaru

Nomor HP : 085281577156

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar mempunyai tempat
praktek

1. Rumah Sakit Sansani

Jl. Soekarno Hatta (Arengka Atas) Pekanbaru

Demikian surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan melibatkan
dinas kesehatan kota pekanbaru dan saya bersedia di tuntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar.

Pekanbaru,

Yang Memohon

(………………………………… )
Perihal : Permohon Surat Izin Kerja ( SIK )

KepadaYth :

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Pekanbaru
Di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) pada
Rumah Sakit Sansani Pekanbaru sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
1239/Menkes/SK/XI/2001 Tentang Registrasi dan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai 6000
b. Fotocopy STR
c. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
d. Pasfoto ukuran 3x4 sebanyak 2 ( dua ) lembar
e. Rekomendasi dari organisasi profesi
f. KTP yang berdomisili di pekanbaru
g. Fotocopy ijazah terakhir yang di legaliser
h. Surat Keterangan dari pimpinan tempat kerja
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pekanbaru,
Yang Memohon