Bangko, Oktober 2023

Kepada :
Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi Yth. Bupati Merangin
Pegawai Pemerintah dengan C,q. Ketua Panitia Seleksi Daerah
Perjanjian kerja Tahun 2023 di
Bangko.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Hidayatul Umroh,S.Kep
Tempat/tanggal lahir : Kampung Baru, 10 Februari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Ners
Alamat domisili : Desa Pulau Baru Kec. Batang Masumai Kab. Merangin

Dengan ini mengajukan lamaran agar dapat mengikuti seleksi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Tenaga Kesehatan dalam jabatan Perawat Ahli Pertama di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Merangin Tahun Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbngan, disampaikan sebagai berikut:

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Ijazah terakhir
3. Transkrip nilai
4. Surat Pernyataan dibubuhi e-materai Rp.10.000
5. Pas foto berpakain resmi dan berlatar belakang warna merah
6. Surat Tanda Registrasi (STR)

Demikian Surat Lamaran ini dibuat, apabila ditemukan dokumen / data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Pemerintah Kabupaten Merangin Tahun 2023.
Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat Saya

Hidayatul Umroh
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ns. Hidayatul Umroh S.Kep

Tempat /tanggal lahir : Kampung Baru, 10 Februari 1988

Agama : Islam

Alamat : Desa Pulau Baru Kec. Batang Masumai Kab. Merangin

Dengan ini menyatakan dengan sesesunguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap, kerna melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat
sebagai calon PNS, PNS, PPPK,Prajurit Tentara Nasional Indonesia Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai lainya antara lain Pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Pegawai
Badan Usaha Milik Daerah.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS,PNS,PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia
atau Anggota Kepolisaian Negara Republik Indonesia.
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunngguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bangko, Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Ns. Hidayatul Umroh.S.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
RSUD KOLONEL ABUNDJANI BANGKO
TERAKREDITASI:PARIPURNA
Jln. Kesehatan No. 20 Kel. Pematang Kandis Bangko Telp. (0746) 21459, 21118

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. H. Irwan Kurniawan
NIP : 19780918 200904 1 001
Jabatan : Direktur
Unit Kerja/Lembaga : RSUD Kolonel Abundjani Bangko
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : S. Chici Oktavia, Ms
Tempat/tanggallahir : Kampung Baru, 28 Oktober 1989
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Pulau Baru Kec. Batang Masumai Kab. Meramngin
Adalah pegawai di RSUD Kolonel Abundjani dengan jabatan/tugas Perawat Terampil selama 11
tahun 04 Bulan, terhitung mulai tanggal 15 juni 2012 sampai sekarang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bangko, 4 Oktober 2023

Direktur,

dr. H. Irwan Kurniawan

NIP.19780918 200904 1 001