Wonogiri, 31 Desember 2023

Lampiran : 9 Lembar Kepada :

Perihal : Permohonan Usul Penetapan Yth. BUPATI WONOGIRI
NI PPPK Jabatan Fungsional di-
Tenaga Kesehatan WONOGIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (dengan gelar) : Ilham Septyawan. S.Kep.,Ns
Tempat tanggal lahir : Klaten,03 September 1990
Alamat Lengkap : Ledok Rt01/Rw01, Gondang, Kebonarum, Klaten
Formasi Jabatan : Perawat Ahli
Pendidikan : Profesi Ners
Lokasi Formasi : Rsud dr.Soediran Mangun Sumarso Kab.Wonogiri
No. HP/Telp : 085743686899
Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai PPPK JF Tenaga
Kesehatan Formasi Tahun 2023 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonogiri.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai
berikut :
1. Pas Photo berwarna berlatar belakang merah terbaru ukuran 4x6
2. File scan Ijasah Pendidikan Asli yang digunakan untuk melamar Formasi
PPPK Tenaga Kesehatan;
3. File scan Transkrip Nilai Asli yang digunakan untuk melamar Formasi PPPK
Tenaga Kesehatan;
4. File scan Daftar Riwayat Hidup (DRH) sudah dibubuhi materai Rp 10.000,-
serta ditandatangani;
5. Surat Pernyataan 5 Poin sudah dibubuhi materai Rp 10.000,- serta
ditandatangani;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat;
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter PNS atau Dokter
pada unit pelayanan pemerintah;
8. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat aditif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah;
9. Surat Tanda Registrasi (STR) untuk pelamar yang pada formasi yang
mensyaratkan jenis jabatan.
Demikian surat Permohonan ini saya ajukan. Adapun seluruh data dan dokumen
yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Calon PPPK JF Tenaga Kesehatan
Tenaga Kesehatan Formasi Tahun 2023 Pemerintah Kabupaten Wonogiri.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

Ilham Septyawan