Wonogiri, 19 April 2023

Lampiran : 1 Lembar Kepada :

Perihal : Permohonan Usul Penetapan Yth. BUPATI WONOGIRI
NI PPPK Jabatan Fungsional Guru di-
WONOGIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (dengan gelar) : AAN DWIVARIDA, S.Pd
Tempat tanggal lahir : BUKIT JAYA, 26 FEBRUARI 1994
Alamat Lengkap : MLANGSELOR 002/005 TUBOKARTO
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA-GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Pendidikan : S1- PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Lokasi Formasi : SDN 3 SAMBIROTO
No. HP/Telp : 0882005314772
Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai PPPK JF Guru Formasi
Tahun 2022 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonogiri. Sebagai bahan
pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Pas Photo berwarna berlatar belakang merah terbaru ukuran;
2. File scan Ijasah Pendidikan Asli yang digunakan untuk melamar Formasi
PPPK Guru;
3. File scan Transkrip Nilai Asli yang digunakan untuk melamar Formasi PPPK
Guru;
4. File scan Daftar Riwayat Hidup (DRH) sudah dibubuhi materai Rp 10.000,-
serta ditandatangani;
5. Surat Pernyataan 5 Poin sudah dibubuhi materai Rp 10.000,- serta
ditandatangani;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat;
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter PNS atau Dokter
pada unit pelayanan pemerintah;
8. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat aditif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah;
9. File Surat pernyataan bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah
tugas;
10. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang diterbitkan oleh
Kemendikbud/Kemenristekdikti dan/atau Kemenag (bagi formasi Guru dengan
Sertifikat Pendidik).

Demikian surat Permohonan ini saya ajukan. Adapun seluruh data dan dokumen
yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Calon PPPK JF Guru Formasi Tahun
2022 Pemerintah Kabupaten Wonogiri. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,

AAN DWIVARIDA, S.Pd