DEWAN PIMPINAN DISTRIK

LSM-GMBI
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
GERAKAN MASYARAKAT BAWAH INDONESIA
DISTRIK WONOGIRI
WILTER JAWA TENGAH
Alamat : Jl. Raya Praci – Solo Km 01, Dusun Ngulu Tengah Rt.01 Rw.08, Pracimantoro,
Kec. Pracimantoro, Kab. Wonogiri 57664
081314809575 lsmgmbiwonogiri2@gmail.com
Lembaga Sosial Kontrol Aparatur Negara dan Swasta, Lembaga Pendamping, Pengaman dan Pengayom Masyarakat Tertindas, Terdzalimi, Dan
Termarginalkan Sebagai perwujudtan Peran Serta Masyarakat Dalam Bela Negara Serta Bela Pancasila Dan Bela NKRI Sebagai Harga Mati

SURAT PERNYATAAN

Wonogiri, 02 Desember 2021

Nomor : 01/II/2021
Perihal : Pernyataan pengunduran diri / pemecatan anggota
Lampiuran : 1 bendel

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Jabat Erat,

Dengan hormat, ini kami sampaikan keterkaitan dengan Undang-Undang 1945 dan ADART
LSM GMBI (Gerakan Masyarakat Bawah Indonesia), saya sebagai Ketua Distrik memberitahukan
kepada saudara :
Nama :
Alamat :
No. KTA :
Jabatan :

Karena sudah melanggar ADART Lembaga LSM GMBI dan sudah tidak taat dan patuh kepada
pimpinan dan juga tidak satu komando kepada Pimpinan.

Dengan ini kami mengambil sikap untuk mengeluarkan Saudara sebagai bagian dan juga
keanggotaan LSM GMBI (Gerakan Masyarakat Bawah Indonesia)

Dasn terhitung dari tanggal ……. Bulan …………………….. Tahun ………… Saudara bukan
lagi Anggota LSM GMBI Distrik Wonogiri Wilter Jawa Tengah.

Demikian surat ini kami buat untuk segera terealisasikan, Terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Jabat Erat
Jabat Erat
Jabat Erat
GMBI Sampai Mati

Sekretaris Distrik Ketua Distrik

( …………………………..) RAMSES S.M., SH.