SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUYATNO
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Ngulu Kidul Rt. 02 Rw. 03, Pracimantoro, Wonogiri
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I (Pertama)

1. Nama : ANIK INDRIASTUTI

Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Turi Rt. 04 Rw. Cemani, Grogol, Sukoharjo

2. Nama : ARI TRI ARTOKO

Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Ngawen Rt. 02 Rw. 01, Purbayan, Baki, Sukoharjo
Dalam hal ini disebut Pihak II (kedua)

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Pihak Pertama dengan sadar tanpa ada tekanan dari
siapapun telah memberikan uang kepada Pihak Kedua sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah) untuk
di bagi sama rata. Dengan catatan Pihak Kedua tidak akan menuntut hak ahli waris kepada Pihak Pertama.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan dapat di pergunakan sebagai mana
perlunya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka kami siap mempertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pracimantoro, 05 Mei 2022

Yang membuat pernyataan

Pihak Kedua Pihak Pertama

1. ANIK INDRIASTUTI ……………………………

2. ARI TRI ARTOKO ………………………… SUYATNO

SAKSI – SAKSI

1. NUNUNG WAHYUDI …………………………………

2. MUDZAKIR …………………………………

3. SARYADI …………………………………

4. ISKANDAR …………………………………

Mengetahui,
Kepala Desa Pracimantoro

AGUNG INDRIASMORO