SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) MAHASISWA
PESERTA PROGRAM MAGANG DAN STUDI INDEPENDEN BERSERTIFIKAT
KAMPUS MERDEKA
ANGKATAN 4 TAHUN 2023
‘Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap Bagas Rizki Ai Wijaya
Perguruan Tinggi Universitas Sebolas Marot
Jurusan/Prodi D3 Teknik Informatika Sekolah Vokasi
NIM va421020
Nik 3312012411020001
No. HP/ Whatsapp (082220542202
Email bagasw980@student.uns.ac.id
Dengan ini menyatakan dengan sesunggubnya bahwa:
1. Selain Program Magang dan Studi Independen Bersertifkat (MSIB), saya tidak sedang menerima beasiswa
{dari Kemendikbudrstek pada semester ini, yaitu ‘dengan bantuan biaya hidup bulanan (Living
Allowance/.A) senilal Rp y
2. Sanggup dan bertanggung jawab untuk mengikuti Program Magang Dan Studi Independen Bersertikat (MSIB)
Kampus Merdeka yang diselenggarakan oleh Kemendikbudristek Angkatan 4 (Empat) tahun 2022 dengan
‘mematuhi segala ketentuan dan aturan berikut
'2. Mengikuti Program Magang Dan Studi Independen Bersertfkat Kampus Merdeka penuh waktu selama
‘satu Semester dan melaksanakan program tersebut dengan sunggun-sungguh sampai selesai sesuai batas
‘waktu yang citetapkan dalam satu semester cibuktkan dengan pengumpulan laporan kegiatan belajer yang
telah ditetapkan secara tepat waktu;
». Tidak mengambil mata kuliah lain selama mengikuti Program Magang Dan Studi Independen Bersertifkat
Kampus Merdeka, kecuali dizinkan oleh mitra program MSIB dimana saya menjadi peserta programnyé
‘¢. Memenuhi ketentuan protokol Kesehatan yang ditetapkan oleh mitra Program MISB dimana saya menjadi
ppeserta programnya termasuk dan tidak terbatas pada melakukan vaksin sebanyak minimal dua kal, atau
‘akan melakukan vaksinasi sebanyak minimal dua kali, jka ada kegiatan program MSIB yang bersifattatap
muka;
d. Mematuhi keputusan pengelola program MSIB dan atau mitra program dimana saya menjadi peserta
programa terkait segale bentuk penugasan dari proses pembelajaran dalam program in:
fe. Mematuhi ketentuan Program Magang Dan Studi Independen Bersertitkat Kampus Merdeka yang
ditetapkan olen Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi (Kemendkbudristek)
‘termasuk dan tidak terbatas paca yang dtuangkan dalam petunjuk teknis program dan atau buku panduan
‘operasional baku;
. Menaati segala aturan hukum yang berlaku di indonesia;
9. Menerima dan menjalankan keputusan dikeluarkan dari status kepesertaan program yang ditetapkan oleh
ppanitia program dan atau mitra program karena masalah tindakan plagiarisme, termasuk plagiasi din,
tindakan kriminal, tindakan kekerasan dan diskriminasi dalam segala bentuk, termasuk kekerasan seksual
Perundungan, dan tindakan intoleransi, dan/atau penyalahgunaan obat-obatan terlarang, dan
karenanya saya tidak berhak mendapatkan pengakuan SKS untuk pembelajaran Program Magang Dan
Studi Independen Bersertikat Kampus Merdeka (seperti tertuis di Keputusan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan RI Nomor 74/P/2021 tentang Pengakuan Satuan Kredit Semester Pembelajaran Program
Kampus Merdeka);
|h. Menerima dan menjalankan segala bentuk sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku termasuk dan
tidak terbatas pada larangan mendaftar Program ini untuk angkatan selanjutnya dan atau program Kampus
Merdeka lainnya;
|, Mengembalikan semua dana atau biaya yang telah diterima dari Kemendikbudristek, Jika saya tidak
menyelesaikan program sesuai dengan waktu yang telah ditentukan karena dikeluarkan sebagaimana
ketentuan poin huruf gd atas dan atau alasan lainnya dan oleh karenanya saya tidak berhak mendapatkan
Pengakuan SKS untuk pembelajaran Program Magang Dan Studi Independen Berserifikat Kampus
Merdeka (sepert tertuls di Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Rl Nomor 74/P/2021 tentang
Pengakuan Satuan Kredit Semester Pernbelajaran Program Kampus Merdeka)
Halaman 1 dari 23, Bertanggung jawab penuh untuk mengembalikan dana perjalanan yang telah dikeluarkan oleh pinak
Pengelola Program MSIB Kampus Merdeka apabila saya lalai dan oleh karenanya mengakibatkan batal
Perjalanan yang telah dibayarkan ket perjalanannya (tidak jadi menggunekan tiket perjalanan sebagaimana
‘estinya). Kelalaian yang dimaksud adalah:
a. Tidak hadir atau terlambat hadir sesut
terpaksa/mendesak, yaitu karen
1) Sakit awat inap atau karantina, melarnpirkan surat keterangan dokter;
2) Kecelakaan, melampirkan surat keterangan dari kepolisian;
3) Mengurus keluarga inti* sakit, melampirkan surat keterangan dari Rumah Sakit, dan copy (salinan)
‘Kartu Keluarga atau surat Keterangan dani perangkat desa sotempat domisil pihak keluarga yang
ssakit yang menyatakan hubungan keluar
4) Menghadin eluarga inti yang wafat, melampickan copy (salinan) Kartu Keluarga atau surat
Keterangan dari perangkat desa setempat domisili pinak keluarga yang sakit yang menyatakan
hubungan keluarga, dan surat keterangan dar perangkat desa setempat domisil pinak keluarga yang
watat.
. Tidak memenuhi persyaratan administrasi perjalanan sebagaimana yang ditentukan oleh peraturan
Perundang-undangan, seperti tidak membawa hasil tes swab, tidak membawa identitas, dan persyaratan
lainnya,
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya tanpa ada paksaan dari plhek manapun dan apabila