SURAT PERNYATAAN 5 POIN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : VINSENSIANA JERIMA
Tempat dan tanggal lahir : Kajong,28 JUNI 1991
Agama : Katolik
Alamat : Kajong RT/TW : 007/003 Kecamatan Reok Barat

Dengan ini menyatatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetep karena melakukan Tindakan pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS,Prajurit Tentara Nasional Indonesia,anggotan
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS,PNS Prajurit Tentara Nasional Indonesia,atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilaya Negara Kesatuan Repubik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dan saya bersedia dituntut dipengadilan
serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil di instansi pemerintah, apabila bila
dikemudian hari terbukti pernyatan saya ini tidak benar.

Manggarai
Yang membuat pernyataan

(VINSENSIANA JERIMA Amd Kep.)

 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Vinsensiana Jerima
Tempat tanggal lahir :Kajong,28 Juni 1991
Pendidikan/Jurusan : DIII Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
Agama : Katolik
Alamat : Kajong RT/RW :007/003 Kecamatan Reok Barat
Sehubungan dengan proses seleksi Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja untuk
Jabatan Fungsional Kesehatan di Lingkungan Pemeintah Kabupaten Manggarai Tahun 2023 dengan
ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Data yang saya unggah telah sesuai dengan
persyaratan.
Bertanggung jawab sepenuhnya atas keabasahan dan kesahihan data.
Bersedia untuk dinyatakan gugur/mengundurkan diri//tidak lulus dari tahapan seleksi dan menerima
sanksi pidana apabila dokumen yang saya unggah/lampirkan adalah palsu/tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Manggarai 02 Oktober 2023

Hormat saya

(VINSENSIANA JERIMA)
 Manggarai,13 November 2022

Kepada
Lampiran : 1 jepitan Yth.Bupati manggarai
Perihal : Lamaran untuk diangkat menjadi Calon PPPK di-
Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Manggarai Tempat
Tahun 2022

Dengan Hormat
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama :Rosalia Helmina Nirma
Tempat,tanggal lahir :Repu,09 September 1994
Jenis kelamin :Perempuan
Jabatan yang dilamar :Bidan Terampil
Kualifikasi Pendidikan :DIII Kebidanan
Alamat sesuai KTP :Kajong RT/RW : 003/002 Kecamatan Reok Barat
Nomor HP :081237320836
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk Jabatan Fungsional Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Manggarai .sebagai bahan pertimbangan , Bersama ini saya lampirkan dokumen yang
diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari :
1. Pas Foto terbaru berpakaian formal dengan latar belakang merah; maksimal 500kb format
jpg/.jpeg;
2. Scan KTP asli atau surat keterangan Perekaman KTP Asli dari Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil; (Pilih salah satu)
3. Scan asli Surat Pernyataan 5 Point yang ditandatangani asli diatas e-meterai 10.000
digabung dengan scan asli surat pernyataan Keaslian Dokumen yang ditandatangani asli
diatas e-meterai 10.000 menjadi satu file
4. Ijazah asli atau bagi jurusan perguruan tinggi luar negri,telah memperoleh surat keputusan
penyetaraan ijazah dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintah dibidang
Pendidikan ( disertai profesi dan sertifikat tambahan dalam satu file pdf jika diminta pada
kualifikasi Pendidikan);
5. Scan Transkrip Nilai asli;( khusus lulusan perguruan tinggi luar negri,telah memperoleh
surat keputusan penyetaraan ijazah dari kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintah dibidang Pendidikan);
6. Scan asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja dan berkinerja baik pada instansi
Pemerintah/Swasta (minimal 2-5 tahun sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar)sesuai dengan peraturan Direktur Jendral Tenaga Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI yang ditandatangani oleh pejabat ditempat pelamar bekerja;
7. Scan asli SK penugasan dari kementrian Kesehatan bagi pelamar yang sedang dan/atau telah
melaksanakan pengabdian pelayanan Kesehatan masyarakat;
8. Surat rekomendasi / surat keterangan yang ditandatangani oleh kepala unit fasilitas layanan
Kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini;
9. STR asli bukan STR intership yang masih berlaku pada saat pelamaran sesuai dengan
jabatan yang dilamar,dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis dalam STR;
(untuk jabatan yang mewajibkan STR)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih

Hormat saya,
 ROSALIA HELMINA NIRMA

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN REO BARAT
UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG
JL. REO-REGO

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA DAN BERKINERJA BAIK

Nomor

Saya yang bertanda tangan bawah ini :

Nama :BONEFASIUS CEISMAN A.Md.Keb
NIP :19820205 200212 1 00
Jabatan :KEPALA UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG
Unit kerja :UPTD Puskesmas Wae Kajong
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :EDELTRUDIS ICELOWATI JEMAAN
Tempat /tanggal lahir :Kajong 01 November 1993
Pendidikann :D-IV Kebidanan
Unit kerja/instansi : UPTD Puskesmas Wae Kajong

Telah melaksanakan tugas sebagai BIDAN AHLI PERTAMA selama LIMA(5) tahun 11 bulan ,terhitung
mulai tanggal 01 JANUARI 2017 sampai dengan tanggal 10 NOVEMBER 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

2022
Kepala UPTD Puskesmas Wae Kajong

Bonefasius Ceisman
NIP 19820205 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG

SURAT KETERANGAN

BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH

DAN MELAMAR DITEMPATNYA BEKERJA SAAT INI

Nomor

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :BONEFASIUS CEISMAN

NIP : 19820205 200212 1 004

Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS

Unit kerja :UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :EDELTRUDIS ICELOWATI JEMAAN

Tempat/tanggal lahir :kajong 01 November 1993

Usia : 29 tahun

Pendidikan D-IV Kebidanan

Unit kerja/instansi : UPTD Puskesmas Wae Kajong

Masih melaksanakan tugas sebagai BIDAN AHLI PERTAMA di UPTD puskesmas wae kajong dan yang
bersangkutan melamar sebagai BIDAN AHLI PERTAMA di UPTD Puskesmas Wae Kajong sampai dengan
surat keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

2022

Kepala UPTD Puskesmas Wae Kajong

Bonefasius Ceisman
NIP 19820205 200212 1 004