Pelaihari, 01 November 2022

Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
UP. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarbaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Oulia Febrianoor, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Pelaihari, 09 Oktober 1994
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan
Alamat : Jl. Matah II RT/RW. 007/003 Kel. Karang Taruna Kec. Pelaihari
Kab. Tanah Laut
Nomer telepon/HP : 085345117774
Alamat e-mail : ouliafebrianoor@gmail.com

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan, dalam jabatan
TERAMPIL – PERAWAT pada RSJ Sambang Lihum.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, Bersama ini saya lampirkan :
1. Pasfoto latar belakang merah;
2. Scan/pindai Kartu Tanda Kependudukan Elektronik (e-KTP);
3. Scan/pindai Surat Pernyataan 5 (lima) poin;
4. Scan/pindai Surat Tanda Registrasi (STR) asli;
5. Scan/pindai Ijazah Asli sesuai kualifikasi Pendidikan yang disyaratkan;
6. Scan/pindai Transkrip Nilai Asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan;
7. Scan/pindai Surat Keterangan Pengalaman Kerja Asli;

Adapun seluruh dokumen yang saya berikan adalah benar dan telah diunggah melalui halaman
https://sscasn.bkn.go.id.
Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Oulia Febrianoor, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Oulia Febrianoor, A.Md.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Pelaihari, 09 Oktober 1994
Agama : Islam
Alamat : Jl. Matah II RT/RW. 007/003 Kel. Karang Taruna Kec. Pelaihari Kab.
Tanah Laut

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
sudah ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala Tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah , apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pelaihari, 01 November 2022

Yang membuat pernyataan,

Oulia Febrianoor, A.Md.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jl. H. Boejasin Nomor 09 Telepon (0512) 21098

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Dasuki, S.AP
NIP : 19721211 199203 1 003
Jabatan : Kepala Bidang SDK
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Oulia Febrianoor, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Pelaihari, 09 Oktober 1994
Pendidikan : D3 Keperawatan
Unit Kerja/Instansi : Public Safety Center 119 / Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 2 tahun 6 bulan, terhitung mulai tanggal 21 April 2020
sampai dengan tanggal surat keterangan ini saya buat dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 15 November 2022

Kepala Bidang SDK Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut

H. Dasuki, S.AP
NIP. 19721211 199203 1 003