SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Andri Priantono
NIP : 19880225 201001 1 001
Tempat Tanggal Lahir : Bulungan, 25 Februari 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Kepegawaian : PNS
Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional Tertentu
Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur Tk. I/ IId
Pada Instansi, Dep./ Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
Masa Kerja : 07 Tahun 03 Bulan
Gaji Pokok : Rp. 2.163.700
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin RT 9 No. 2, Kelurahan Tanjung
Selor Hulu, Kec. Tanjung Selor Kabupaten Bulungan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0 Sebulan
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. 0 Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Istri/ Suami/ Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak Kandung Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
1 Wira Suana Priyatin 31 Januari 1986 29 Maret 2010 Perawat Di Tanggung
2 Aurellya Quenisha Putri 16 April 2010 - Di Tanggung
3 Arjuna Dion Marcello 12 Desember 2012 - Di Tanggung

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Tanjung Selor, 22 Oktober 2015

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan,

Dr. Hj. Aryani Arsyad, M.Kes Andri Priantono, A.Md. Kep

NIP. 19600525 199002 2002 NIP. 19880225 201001 1 001