SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ruchani
2. NIP. : 19860915.201408.1.0012.
3. Tempat/tgl. Lahir : Madiun, 15 September 1986
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Jurusita
8. Pangkat / Gol (TMT) : Pengatur , IIc / 01 Oktober 2022
9. Pada Instansi, Dep / Lembaga : Pengadilan Agama Soe
10. Masa Kerja Golongan : 18 thn 01 bln masa kerja tambahan 00 thn 05 bln
Masa kerja keseluruhan 18 thn 06 bln.
11. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok
Rp. 2.859.800,- mulai 01 Oktober 2022
12. Alamat / tempat tinggal : Jln. Cendana, Timor Tengah Selatan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/ Keterangan
Tanggungan (Umur) Sekolah (AK, AT, AA)
1. Mia Audina * 09-05-1994 21-06-2014 IRT Istri
2. Zaki Azura Firdaus * 30-04-2015 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui : Soe, 21 Maret 2023

Ketua Pengadilan Agama Soe Yang menerangkan,

Mushlih, S.HI., M.H Ruchani

NIP. 19800413.200805.1.001 NIP. 19860915.201408.1.001

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu