SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : H. EDI WAHYUDI, S.Sos., M.Si NIP. 19770923 200801 1 003

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 23-09-1977

3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural Fungsional : Fungsional Umum
7. Golongan Ruang : Pengatur / II/c
8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan
9. a. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 03 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 13 Tahun 05 Bulan
10. Digaji Menurut : PP 30 Tahun 2015
Dengan Gaji Pokok Rp. 2.559.900,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Kandangsapi RT/RW, 005/003 Rangkasbitung - Lebak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Kelahiran Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Eni Junaeni 05-06-1977 10-01-2007 PNS Istri
2 Meira Budiarti 05-06-2002 - SMP AK
3 Aninditha Azkiya 11-03-2011 TK AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Tanggal Keterangan
No
tunjangan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Eni Junaeni 05-06-1977 10-01-2007 PNS Istri
2 Meira Budiarti 05-06-2002 - SMP AK
3 Aninditha Azkiya 11-03-2011 TK AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2017

SEKRETARIS DAERAH YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

Ir. H. DEDE JAELANI.,MM
NIP 19680520 199002 1 001
Pembina Utama Madya
NIP 19610203 198602 1 007
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP. 19770923 200801 1 003

2. Tempat/Tanggal Lahir : Rangkasbitung, 01 Januari 1982

3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural Fungsional : Kepala Bidang Pembinaan dan Data Informasi
7. Golongan Ruang : Penata / III/c
8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan
9. a. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 08 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun 03 Bulan
10. Digaji Menurut : PP 30 Tahun 2015
Dengan Gaji Pokok Rp. 2.559.900,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Komp. Keong Mas Permai Blok G/56 Ds. Cikatapis
Kec. Kalanganyar Rangkasbitung - Lebak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Kelahiran Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Tanti Fajar A, ST 15-12-1982 10-07-2005 PNS Istri
2 Tashfia Wahdah Fuady 09-04-2006 - PELAJAR AK
3 Muammar Kaddafa 06-06-2009 PELAJAR AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Tanggal Keterangan
No
tunjangan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Tanti Fajar A, ST 15-12-1982 10-07-2005 PNS Istri
2 Tashfia Wahdah Fuady 09-04-2006 - PELAJAR AK
3 Muammar Kaddafa 06-06-2009 PELAJAR AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2017

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN YANG MENERANGKAN
KABUPATEN LEBAK

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si FUAD LUTFI ST, M.Si.,MT

NIP 19680520 199002 1 001 NIP 19770923 200801 1 003
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : BUDIMAN NIP. 19770923 200801 1 003

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 23-09-1977

3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktural Fungsional :
7. Golongan Ruang
8. Pada Instansi/Lembaga
9. a. Masa Kerja Golongan
b. Masa Kerja Keseluruhan :
10. Digaji Menurut
11. Alamat/Tempat Tinggal
: Laki - Laki
: Islam
: PNS
Fungsional Umum
: Pengatur / II/c
: Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan
: 13 Tahun 03 Bulan
13 Tahun 05 Bulan
: PP 30 Tahun 2015
Dengan Gaji Pokok Rp. 2.559.900,-
: Kp. Kandangsapi RT/RW, 005/003 Rangkasbitung - Lebak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Kelahiran Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Eni Junaeni 05-06-1977 18-07-2001 PNS Istri
2 Meira Budiarti 05-06-2002 - PELAJAR AK
3 Aninditha Azkiya 11-03-2011 PELAJAR AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Tanggal Keterangan
No
tunjangan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Eni Junaeni 05-06-1977 18-07-2001 PNS Istri
2 Meira Budiarti 05-06-2002 - PELAJAR AK
3 Aninditha Azkiya 11-03-2011 PELAJAR AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2017

a.n KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN YANG MENERANGKAN
KABUPATEN LEBAK
Sekretaris

Hj. YUDAWATI, M.Pd BUDIMAN

NIP 19650415 198703 2 010 NIP 19770923 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. R. Muryani Nataatmadja No. 04 Telp. (0252) 201630

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

NAMA INSTANSI :

ALAMAT : Jl. R. Muryani Nataatmadja No. 04

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN KEBAK

PEMBUAT DAFTAR GAJI : SRI UTARI, S.Sos

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : H. EDI WAHYUDI, S.Sos., M.Si

2. NIP 19680520 199002 1 001

3. Tempat/Tanggal Lahir : Rangkasbitung, 20 Mei 1968

4. Pangkat /Golongan Ruang :

5. Jabatan : Kepala Badan

6. Sk dari/Tanggal/Nomor :

7. Terhitung Mulai Tanggal :

8. Jenis Kelamin : Laki-laki

9. Agama/Kebangsaan : Islam/ Indonesia

10. Alamat Lengkap :

RT/RW :

Desa :

Kecamatan : Kecamatan Rangkasbitung

Kabupaten : Lebak

11. Pejabat Kepegawaian : PNSD I

12. Jenis Kepegawaian : Pegawai Tetap

13. Digaji Menurut PP.34 Tahun 201 4

14. SK dari /Tanggal/Nomor :

15. Gaji Pokok : Rp.

16. Terhitung mulai berlaku :

17. Berpenghasilan :

18. Jabatan Struktural/Fungsional : Struktural

19. Jumlah Keluarga Tertanggung :

20. Masa Kerja Golongan :

21. Masa Kerja Keseluruhan :

II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

I
Nama Isrti/Suami Tempat/Tanggal Pekerjaan Tanggal Istri/Suami Penghasilan TANDA
No NIP
Lahir Kawin ke TANGAN
ISTRI/SUAMI
1 2 3 4 5 6
1 Hj.Tuti 08-08-1971 06-02- Ibu RT Istri
2 Kosmawati 31-10-1993 1993 Mahasiawa AK
3 Resti 14-03-1997 Mahasiswa AK
4 Komalawati 18-09-2002 Pelajar AK
Nesti
Kresmawati
Moch.
Restu
Fidaain
Wahyudi

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

a. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Ankat (AA), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan
sendiri termasuk dalam daftar gaji
b. . Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Ankat (AA), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam
daftar gaji.
INAMA ANAK Tempat/Tang STATU JENIS DAPAT/TID MASIH/TID PUTUSAN
N NAMAAYAH/I
gal Lahir S KELAMI AK AK PENGADILAN(KHU
o BU
ANAK N TUNJANGA SEKOLAH SUS ANAK
N ANGKAT
1 2 3 4 5 6
1 Hj.Tuti 08-08-1971 06-02- Ibu RT Istri
2 Kosmawa 31-10-1993 1993 Mahasiawa AK
3 ti 14-03-1997 Mahasiswa AK
4 Resti 18-09-2002 Pelajar AK
Komalaw
ati
Nesti
Kresmaw
ati
Moch.
Restu
Fidaain
Wahyudi

a. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Tanggal Keterangan AK, AT,
No
tunjangan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekolah AA
1 2 3 4 5 6
1 Hj.Tuti Kosmawati 08-08-1971 06-02-1993 Ibu RT Istri
2 Nesti Kresmawati 14-03-1997 Mahasiswa AK
3 Moch. Restu Fidaain Wahyudi 18-09-2002 Pelajar AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

SEKRETARIS DAERAH
YANG MENERANGKAN

Ir. H. DEDE JAELANI.,MM

Pembina Utama Madya
H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si
NIP 19610203 198602 1 007
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Drs. H. NGAPIPUDIN NIP 19650721 199203 1 009

2. Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis, 21 Juli 1965

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Sekretaris

7. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk.I, IV/b

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 10 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 22 Tahun 10 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 4.009.900,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Komp. Bukit kadung Utama, No. 5 RT 01/02 Mandala Kec. Cibadak Rangkasbitung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/Anak Tunjangan Tanggal Tanggal Keterangan AK, AT,
No Pekerjaan/Sekolah
Kelahiran Perkawinan AA
1 2 3 4 5 6
1 Dra. Hj. Lulu Mahmudah 04-04-1967 09-12-1995 PNS Istri
2 Ami aviatin Avivi 23-11-1996 - Mahasiswa AK
3 M. Syahrul Maarif Afifi 18-12-1999 - Pelajar AK
4 M. Farhan Kemal Afifi 12-07-2005 - Pelajar AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Tanggal Keterangan AK, AT,
No
tunjangan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekolah AA
1 2 3 4 5 6
1 Dra. Hj. Lulu Mahmudah 04-04-1967 09-12-1995 PNS Istri
2 Ami aviatin Avivi 23-11-1996 - Mahasiswa AK
3 M. Syahrul Maarif Afifi 18-12-1999 - Pelajar AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

Drs. H. NGAPIPUDIN
Pembina Utama Muda
NIP 1919650721 199203 1 009
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : EDI MOEDJIARTO, S.Mi NIP 19681204 199003 1 005

2. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 04 Desember 1968

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Kabid Kepangkatan dan Kesejahteraan

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk.I, III/d

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 10 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 24 Tahun 10 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 3.469.100,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Laskar Ampera, Kp. Daleum Pasir RT 01/02 Perumahan Kav. Kaduagung Timur Kec.
Cibadak Rangkasbitung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Nurul Suhartini 22-09-1972 12-04-1998 Ibu RT Istri
2 Qistan Hibatul Wafi 14-06-1999 - Pelajar AK
3 Farizan Hanafi 16-04-2004 - Pelajar AK
4 Naufal Rabbani 11-12-2008 - Pelajar AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Nurul Suhartini 22-09-1972 12-04-1998 Ibu RT Istri
2 Qistan Hibatul Wafi 14-06-1999 - Pelajar AK
3 Farizan Hanafi 16-04-2004 - Pelajar AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

EDI MOEDJIARTO, S.Mi
Pembina Utama Muda
NIP 19681204 199003 1 005
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : AGUS NUGRAHA, SSTP NIP 19830808 200312 1 001

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 8 Agustus 1983

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Kepala Bidang Pengembangan Karir

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata , III/c

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 03 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 06 Tahun 03 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.763.300,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Balong Ranca Lentah No. 30 L Rt. 02/03

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Siti Eka Nurfitri, S.Sos 18-07-1984 07-07-2012 Karyawan BUMD Istri
2 Layth Fathan Atallah Nugraha 30-03-2013 - - AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Siti Eka Nurfitri, S.Sos 18-07-1984 07-07-2012 Karyawan BUMD Istri
2 Layth Fathan Atallah Nugraha 30-03-2013 - - AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

AGUS NUGRAHA, SSTP
Pembina Utama Muda
NIP 19830808 200312 1 001
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : EKA PRASETIAWAN, ST.Kom.,M.Si NIP 19790925 200604 1 006

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 25 September 1979

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Kabid Pengadaan dan Pembinaan

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata , III/c

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 05 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 08 Tahun 05 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.850.300

11. Alamat/Tempat Tinggal : BTN Mandala Blok A1 No. 2 Rangkasbitung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Lia Lestari 29-04-1980 10-06-2003 PNS Istri
2 Zindy Charanly 01-02-2005 - Pelajar AK
3 Gibhran Hanif 02-08-2014 - - AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Lia Lestari 29-04-1980 10-06-2003 PNS Istri
2 Zindy Charanly 01-02-2005 - Pelajar AK
3 Gibhran Hanif 02-08-2014 - - AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

EKA PRASETIAWAN, ST.Kom., M.Si
Pembina Utama Muda
NIP 19790925 200604 1 006
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : YAYAT HIDAYAT, BA NIP 19590119 198903 1 011

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 19 Januari 1959

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Kasubid Kepangkatan

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk.I , III/d

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 23 Tahun 10 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 25 Tahun 10 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 3.691.100,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Ciseke Rt 01/01 Desa Jatimulya Kec. Rangkasbitung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Euis Karlina 21-12-1961 23-02-1990 Ibu RT Istri (Alm.)
2 Taufik Rochman 02-02-1995 - Mahasiswa AK
3 Triyani Agustini 29-08-2001 - Pelajar AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Taufik Rochman 02-02-1995 - Mahasiswa AK
2 Triyani Agustini 29-08-2001 - Pelajar AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

YAYAT HIDAYAT, BA
Pembina Utama Muda
NIP 19590119 198903 1 011
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MAESAROH, BA NIP 19630611 198803 2 003

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 11 Juni 1963

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Kasubid Pengembangan

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk.I , III/d

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 10 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 29 Tahun 10 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 3.807.300,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Kebon Kelapa Kec. Rangkasbitung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Fildan Firdaus 13-10-1962 26-12-1986 Wiraswasta Suami
2 Adi Bentar Pratama 24-04-1995 - Mahasiswa AK
3 Muhamad Fikri 23-07-2000 Pelajar AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Fildan Firdaus 13-10-1962 26-12-1986 Wiraswasta Suami
2 Adi Bentar Pratama 24-04-1995 Mahasiswa AK
3 Muhamad Fikri 23-07-2000 - Pelajar AK
-

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

MAESARO, BA
Pembina Utama Muda
NIP 19630611 198303 2 003
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : OBA MUHAWANDI, S.Pd NIP 19670413 199307 1 001

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 13 April 1967

3. Jenis Kelamin : Pria

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Kasubag Program

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk.I , III/d

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 06 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 21 Tahun 06 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 3.363.200,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. KH. Atim 1 no. 07 Kec. Rangkasbitung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Ivi Afianti, S.Pd 06-02-1973 01-06-1991 PNS Istri
2 Fani Oktafiani 06-10-1991 - Mahasiswa AK
3 Febri Adriansyah 13-03-1997 - Pelajar AK
4 Pramudia Putra Muhawandi 25-06-2001 - Pelajar AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Ivi Afianti, S.Pd 06-02-1973 01-06-1991 PNS Istri
2 Fani Oktafiani 06-10-1991 - Mahasiswa AK
3 Febri Adriansyah 13-03-1997 - Pelajar AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

OBA MUHAWANDI, S.Pd
Pembina Utama Muda
NIP 19670413 199307 1 001
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : OVIK HERYAWAN, S.Sos, M.Si NIP '19801208 2005021005

2. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 08 Desember 1980

3. Jenis Kelamin : Pria

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Kepala Sub Bidang Penempatan

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata , III/c

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 11 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 09 Tahun 11 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.763.300,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Komp.Jati Mulya No. 67 RT 03/04 Ds. Jati Mulya Kec. Rangkasbitung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Suciani Hamdallah Margiana, S.Pd 15-06-1984 03-08-2009 Guru Istri
2 Muhamad Fadhilah Akbar 08-04-2010 - - AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keteranga
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah n
, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Suciani Hamdallah Margiana, S.Pd 15-06-1984 03-08-2009 Guru Istri
2 Muhamad Fadhilah Akbar 08-04-2010 - - AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

OVIK HERYAWAN, S.Sos, M.SI
Pembina Utama Muda
NIP 198012082005021005
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : WIWIN BUDHYARTI, SH NIP 198102282006042009

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 28 Februari 1981

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Kepala Sub Bidang Pembinaan Dan Pemberhentian Pegawai

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata , III/c

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 09 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 08 Tahun 09 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.850.300,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Tb. Surya Atmaja N0. 18-18A Kec. Rangkasbitung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Anton Nugroho 15-07-1984 11-06-2008 Pegawai Pegadaian Istri
2 Tafela Azra Ramadhan 31-08-2009 - Pelajar AK
3 Dayyan Zakir Arkhan 04-02-2014 - - AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Anton Nugroho 15-07-1984 11-06-2008 Pegawai Pegadaian Istri
2 Tafela Azra Ramadhan 31-08-2009 - Pelajar AK
Dayyan Zakir Arkhan 04-02-2014 - - AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

WIWIN BUDHYARTI, SH
Pembina Utama Muda
NIP 198102282006042009
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : AHMAD JUNAEDI, S.IP NIP 19750502 20080 1 1006

2. Tempat/Tanggal Lahir : Rangkasbitung, 02 Mei 1975

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Kepala Sub Bidang Diklat Kepemimpinan

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata , III/c

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 10 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 09Tahun 10 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 30 Tahun 2015

Dengan Gaji Pokok Rp. 3.116.500,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Ranca Jatake RT 04/09 Kel. MC. Timur Kec. Rangkasbitung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 03 Januari 2017

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN
DAN PELATIHAN YANG MENERANGKAN
KABUPATEN LEBAK

AHMAD JUNAEDI, S.IP

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si
NIP 197505022008011006
Pembina Utama Muda
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : FITRIA IMBO NIP 197002 199303 2 006

2. Tempat/Tanggal Lahir : Sadan Matallo, 12 Februari 1970

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Kepala Sub Bidang Pengembangan Karir

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III/c

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 10 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 24 Tahun 10 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 30 Tahun 2015

Dengan Gaji Pokok Rp. 3.226.700,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : BTN Narimbang B1 No. 20 Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 30 Desember 2016

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda FITRIA IMBO
NIP 19680520 199002 1 001 NIP 197002121993032006

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

 PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : LELI ASTUTI S.Sos., M.Si NIP 19810515 200502 2 001

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 15 Mei 1981

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional Umum

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I , III/b

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 08 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 08 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 30 Tahun 2015

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.898.700,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Janglapa RT 005 RW 001 Desa Sangkanmanik Kecamatan Cimarga Kab. Lebak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 03 Januari 2017

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN
DAN PELATIHAN YANG MENERANGKAN
KABUPATEN LEBAK

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si LELI ASTUTI S.Sos., M.Si

Pembina Utama Muda NIP 19810515 200502 2 001
NIP 19680520 199002 1 001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

 PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ATANG, SAP NIP 197803182005021003

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 18 Maret 1978

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Kepala Sub Bag Keuangan

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I , III/b

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 11 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun 11 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.651.100,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Siliwangi Kp. Pasir Ona RT/RW 01/10 Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Dewi Yanti, S.Hut 02-01-1980 03-06-2007 PNS Istri

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak tunjangan Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
ATANG, SAP
NIP 19680520 199002 1 001
NIP 197803182005021003

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

 PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : FAKHRY FITRIANA, S.Sos NIP 198208232006041006

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 23 Agustus 1982

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Plt . Kasubid Pengadaan Dan Informasi Data

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda , III/a

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 03 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 03 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 24 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.543.500,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Raya Pandeglang KM 7 No. 29 RT/RW 02/02 Kamp Baros Kec. Cibadak Kab. Lebak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Nurma Lisa 06-05-1990 06-05-1990 Karyawan Istri
2 Nadya Shanum Fitriana 31-03-2013 31-03-2013 - AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Nurma Lisa 06-05-1990 06-05-1990 Karyawan Istri
2 Nadya Shanum Fitriana 31-03-2013 31-03-2013 - AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 2 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

FAKHRY FITRIANA, S.SOS
Pembina Utama Muda
NIP 198208232006041006
NIP 19680520 199002 1 001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

 PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SUMARNO, S.Sos NIP 1 196603302000121001

2. Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 30 Maret 1966

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Bendahara Pengeluaran

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda , III/a

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 01 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 14 Tahun 01 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.623.600,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Raya Pandeglang RT/RW 03/01 Kec. Warunggunung Kab. Lebak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Yeti Hartati 15-02-1963 06-05-1990 Ibu RT Istri
2 Novelia Anggraeni 03-11-1995 - Mahasiswa AK
3 Vally Adha Dwianto 05-03-2001 - Pelajar AK
4 Virda Gustria 27-08-2004 - Pelajar AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

SUMARNO, S.SOS
Pembina Utama Muda
NIP 196603302000121001
NIP 19680520 199002 1 001

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

 PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : AEP DIAN HENDRIAWAN, S.Sos NIP 197809222006041005

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 22 September 1978

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional Umum

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda , III/a

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 09 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 08 Tahun 09 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.543.500,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. R. Kuncorojakti No. 16 Kamp.Kolelet Ds. Kolelet Wetan Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Nani Haerani 20-04-1979 06-04-2002 Guru Istri
2 Daffa Rajwa Virgiawan 21-01-2003 - Pelajar AK
3 Aipi Haerani Putri 06-12-2010 - - AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Nani Haerani 20-04-1979 06-04-2002 Guru Istri
2 Daffa Rajwa Virgiawan 21-01-2003 - Pelajar AK
3 Aipi Haerani Putri 06-12-2010 - - AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
AEP DIAN HENDRIAWAN, S.Sos
NIP 19680520 199002 1 001
NIP 197809222006041005

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

 PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ENDANG SUPRIATNA, S.AP NIP 19810526 200502 1 004

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 26 Mei 1981

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional Umum

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda , III/a

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 11 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 09 Tahun 11 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.465.900,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. R. Kuncorojakti No. 16 Kamp.Kolelet Ds. Kolelet Wetan Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Elia Nengsih 29-06-1986 15-06-2009 Ibu Rumah tangga Istri
2 Syifa Hajatul Qorin 29-10-2011 - - AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak t Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
unjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Elia Nengsih 29-06-1986 15-06-2009 Ibu Rumah tangga Istri
2 Syifa Hajatul Qorin 29-10-2011 - - AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
ENDANG SUPRIATNA, S.AP
NIP 19680520 199002 1 001
NIP 198105262005021004
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SRI UTARI, S.Sos NIP '19750520 199803 2 005

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 20 Mei 1975

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional Umum

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda , III/a

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 10 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 16 Tahun 10 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.706.300,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : BTN Narimbang Indah RT/RW 02/07 Ds. Jatimulya Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 EKa Hikmawan 29-06-1986 16-11-1999 Swasta Istri
2 Aqsal Bayu Handoko 22-08-2000 - Pelajar AK
3 Naufal Musyffa 31 -07-2008 - Pelajar AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 EKa Hikmawan 29-06-1986 16-11-1999 Swasta Istri
2 Aqsal Bayu Handoko 22-08-2000 - Pelajar AK
Naufal Musyffa 31 -07-2008 - Pelajar AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 31 Desember 2014

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
SRI UTARI, S.Sos
NIP 19680520 199002 1 001
NIP 19750520 199803 2 005
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : IRWAN IRAWAN, S.Sos NIP 19830629 200902 1 002

2. Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 29 Juni 1983

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional Umum

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda , III/a

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 11 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 05 Tahun 11 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.390.600,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Serang Banten

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Wida Widawati, S.Pd 12-09-1983 22-05-2010 PNS Istri
2 Aluna Sagita Putri Irwan 02-01-2011 - - AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Wida Widawati, S.Pd 12-09-1983 22-05-2010 PNS Istri
2 Aluna Sagita Putri Irwan 02-01-2011 - - AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2014

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

IRWAN IRAWAN, S.Sos
Pembina Utama Muda
NIP 19830629 200902 1 002
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SITI SYARIFAH, S.Kom NIP 19890118 201101 2 004

2. Tempat/Tanggal Lahir : Pandeglang, 01 Januari 1989

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional Umum

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda , III/a

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 04 Tahun 00 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.390.600,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Cidangiang RT/RW03/02 Kec. Majasari Pandeglang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
SITI SYARIFAH, S.Kom
NIP 19680520 199002 1 001
NIP 19890118 201101 2 004
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : DINA HERMADINA, SE NIP 19741216 200604 2 003

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 16 Desember 1974

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Pemroses Pemberian Penghargaan Dan Kesejahteraan Pegawai

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda , III/a

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 09 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun 09 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.543.500,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Perumahan Pesona Lebak Blok C No.1 Aweh Kalnganyar

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Bambang Wijayanto 23-01-1975 04-12-1999 Karyawan Swasta Suami

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Bambang Wijayanto 23-01-1975 04-12-1999 Karyawan Swasta Suami

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
DINA HERMADINA, SE
NIP 19680520 199002 1 001
NIP 197412162006042003
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ENDIN SAEPUDIN NIP 196404131985031007

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 13 April 1964

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional Umum

7. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk.I , II/d

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 08 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 34Tahun 00 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 3.031.900,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Aweh Ds. Aweh RT/RW01/03 Kec. Kalanganyar Kab. Lebak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Yayah Samsiah 11-04-1967 12-08-1983 PNS Istri
2 Faisal 05-04-1996 - Pelajar AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Yayah Samsiah 11-04-1967 12-08-1983 PNS Istri
2 Faisal 05-04-1996 - Pelajar AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda ENDIN SAEPUDIN
NIP 19680520 199002 1 001 NIP 196404131985031007
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : HANDAYANI HIDAYAT, A.Md NIP 198208282009022006

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 28 08 - 1982

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional Umum

7. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk.I , II/d

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 09 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 08 Tahun 09 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.293.500,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Bumi Platon Permai Blok C4/12, RT 03/20 Rangkasbitung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Guruh Sentosa 16-02-1983 10-11-2004 Wiraswasta Suami
2 Raihan Nata Sentosa 24-04-2005 - Pelajar AK
3 Cantika Aulia Sentosa 02-11-2008 - Pelajar AK
4 Asyah Nur Alia Sentosa 08-05-2012 - - AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
Tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Guruh Sentosa 16-02-1983 10-11-2004 Wiraswasta Suami
2 Raihan Nata Sentosa 24-04-2005 - Pelajar AK
3 Cantika Aulia Sentosa 02-11-2008 - Pelajar AK
4 Asyah Nur Alia Sentosa 08-05-2012 - - AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
HANDAYANI HIDAYAT, A.Md
NIP 19680520 199002 1 001
NIP 198208282009022006
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : TB EKA SAKTI PRASETIA, A.Md NIP 198705302009021002

2. Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 30 Mei 1987

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Penginventaris Barang Dan Atk

7. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk. , II/d

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 11 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 08 Tahun 11 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.293.500,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Lewidamar No. 33 Kp.Priuk Ds. Sukamekarsari Kec. Kalanganyar Kab. Lebak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Dewi Puspitasari 26-12-1989 05-11-2012 Karyawan Swasta Istri
2 Rt. Bian Syalum Mahestri 24-06-2013 - - AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
Tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Dewi Puspitasari 26-12-1989 05-11-2012 Karyawan Swasta Istri
2 Rt. Bian Syalum Mahestri 24-06-2013 - - AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
TB EKA SAKTI PRASETIA, A.Md
NIP 19680520 199002 1 001
NIP 198705302009021002
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ENTIN RUSTINI NIP '196311132006042002

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 13-11-1963

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional Umum

7. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk. , II/d

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 21 Tahun 09 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 21 Tahun 09 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 22 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.733.900,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. KH. Atim III Kebon Kopi Rt. 02/03 Kel. Mc. Timur Kec. Rangkasbitung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Adang Supriatna 03-07-1961 10-04-1987 PNS Istri
2 Annisa Purnamasari 10-03-1988 - Ibu RT AK
3 Hana Fauziah 08-02-1990 - Mahasiswa AK
4 Ainun Nurmauldha 08-07-1998 - Pelajar AK
5 M. Fauzan Hakim 04-12-2003 - Pelajar AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak t Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
unjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

ENTIN RUSTINI
Pembina Utama Muda
NIP 196311132006042002
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : WAWAN KURNIAWAN MULYANA NIP ' 197409192008011004

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 19 September 1974

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional Umum

7. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I , II/b

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 10 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun 10 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.246.200,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Kp/Ds. Guradok Rt.01/02 Kec. Curugbitung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
a. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
b. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Hj. Umsianah 06-05-1978 7 6 - 2004 Ibu Rumah Tangga Istri
2 Kurnia Nurcahya Pratama 23-09-1996 Pelajar AK
3 Pirli Angraeni Mulyana 11-09-2009 Pelajar AK

c. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak tunjangan Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Hj. Umsianah 06-05-1978 7 6 - 2004 Ibu Rumah Tangga Istri
2 Kurnia Nurcahya Pratama 23-09-1996 Pelajar AK
3 Pirli Angraeni Mulyana 11-09-2009 Pelajar AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima,
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
WAWAN KURNIAWAN MULYANA
NIP 19680520 199002 1 001
NIP 197409192008011004
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : AI HARTATI NIP 198202192008012003

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 19 Februari 1982

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional Umum

7. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I , II/b

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 10 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun 10 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.246.200,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : BTN ona Blok C6 No.4 Rt.03/06 Kec. Rangkasbitung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Teguh Gunawan 10-02-1983 30-07-2010 Wiraswasta Suami
2 Seftie Alifhiani 07-09-2003 - Pelajar AK
3 Ratu Asyifa Irdiana 23-04-2013 - - AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Teguh Gunawan 10-02-1983 30-07-2010 Wiraswasta Suami
2 Seftie Alifhiani 07-09-2003 - Pelajar AK
3 Ratu Asyifa Irdiana 23-04-2013 - - AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

Pembina Utama Muda
AI HARTATI
NIP 19680520 199002 1 001
NIP 198202192008012003
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : HAYUN NIP 196010222006041008

Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 22 Oktober 1960

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Pramusaji

7. Pangkat/Golongan Ruang : Juru Muda Tk.I , I/c

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 21 Tahun 09 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 21 Tahun 09 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.110.000,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Cipari Rt. 09/04 Ds. Panyikapan Kec. Baros kab. serang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Kaswah 19-10-1969 14-07-2007 Ibu Rumah Tangga Istri
2 Yati Susanti 27-12-1997 - Pelajar AK
3 Dian Firdaus 10-08-2004 - Pelajar AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Kaswah 19-10-1969 14-07-2007 Ibu Rumah Tangga Istri
2 Yati Susanti 27-12-1997 - Pelajar AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

HAYUN
Pembina Utama Muda
NIP 196010222006041008
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : AGUNG FIRMANSYAH, S.Kom NIP 19820602 200902 1 0042.

2. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 02 06 - 1982

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional Umum

7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda , III/a

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 11 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 05 Tahun 11 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.390.600,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Serang Banten

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 - Istri
2

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 - Istri
2 AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2014

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

AGUNG FIRMANSYAH, S.Kom

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si
NIP 19820602 200902 1 0042.
Pembina Utama Muda
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP

Tempat/Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Agama : Islam

5. Status kepegawaian : PNSD

6. Jabatan Struktural Fungsional :

7. Pangkat/Golongan Ruang :

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp.

11. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Cipari Rt. 09/04 Ds. Panyikapan Kec. Baros kab. serang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1
2
3

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1
2

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, 02 Januari 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

ccccccccccccccccccc
Pembina Utama Muda
NIP bbbbbbbbbbbbbbb
NIP 19680520 199002 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NIA KURNIASARI NIP 19840610 201412 2 001

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 10 06 - 1984

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Agama : Islam

5. Status kepegawaian : CPNSD

6. Jabatan Struktural Fungsional :

7. Golongan Ruang : II/a

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 06 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 06 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 1.724.080,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : BTN Mutiara Lebak Kecamatan Kalanganyar.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Roni Himawan 15-01-1980 11-05-2007 Wiraswta Suami
2 Kesya Ram Adhani Him Awan Putri 10-09-2008 - Tidak/Blm sekolah AK

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Roni Himawan 15-01-1980 11-05-2007 Wiraswta Suami
2 Kesya Ram Adhani Him Awan Putri 10-09-2008 - Tidak/Blm sekolah AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, Desember 2014

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

NIA KURNIASARI
NIP 19680520 199002 1 001
NIP 19840610 201412 2 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : IYAZ SUPRADINATA, A.Md NIP 19800106 201406 1 001

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 06 01 - 1980

3. Jenis Kelamin : Pria

4. Agama : Islam

5. Status kepegawaian : CPNSD

6. Jabatan Struktural Fungsional :

7. Golongan Ruang : II/c

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 02 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 14 Tahun 02 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 1.932.000,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : BTN Narimbang Kecamatan Rangkasbitung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, Desember 2014

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

IYAZ SUPRADINATA, A.Md
NIP 19680520 199002 1 001
NIP 19800106 201406 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ERI SUHERDI NIP 19830606 2014 06 1 003

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 06 06 - 1983

3. Jenis Kelamin : Pria

4. Agama : Islam

5. Status kepegawaian : CPNSD

6. Jabatan Struktural Fungsional :

7. Golongan Ruang : II/a

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 9 Tahun 10 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 9 Tahun 10 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 1.671.440,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Garung Lebak RT/RW 001/002 Kecamatan Bayah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Yayah Nirhayati 03-02-1985 05-04-2009 Ibu RT Istri
2 Rifki Rafifa Muafa 28-06-2010 - Tidak/belum sekolah Anak
3 Rasydan Radhi Muafa 29-03-2014 - Tidak/belum sekolah anak

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Yayah Nirhayati 03-02-1985 05-04-2009 Ibu RT Istri
2 Rifki Rafifa Muafa 28-06-2010 - Tidak/belum sekolah Anak
3 Rasydan Radhi Muafa 29-03-2014 - Tidak/belum sekolah anak

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, Desember 2014

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

ERI SUHERDI
NIP 19680520 199002 1 001
NIP 19830606 2014 06 1 003
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ERIK WAHYUDI, S.IP NIP 19750504 201412 1 002

2. Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Tinggi, 04 05 - 1975

3. Jenis Kelamin : Pria

4. Agama : Islam

5. Status kepegawaian : CPNSD

6. Jabatan Struktural Fungsional :

7. Golongan Ruang : III/a

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 11 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun 11 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 2.165.040

11. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Cipari Rt. 09/04 Ds. Panyikapan Kec. Baros kab. serang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, Desember 2014

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

ERIK WAHYUDI, S.IP
NIP 19680520 199002 1 001
NIP 19750504 201412 1 002
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : DIDIN ALFIAN, A.Md NIP 19820424 201408 1 001

2. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 24 04 - 1982

3. Jenis Kelamin : Pria

4. Agama : Islam

5. Status kepegawaian : CPNSD

6. Jabatan Struktural Fungsional :

7. Golongan Ruang : II/c

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 01 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 13 Tahun 01 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 1.932.000,-

11. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Raya Petir Km. 06, Kp. Sorok , RT.RW13/04 Ds. Jagabayah Kec. Warunggunung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
b. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Mastuliah 06-06-1988 30-11-2005 Ibu RT Istri
2 Rijki Mujakir 29-01-2007 - Tidak/belum sekolah Anak
3 Aprileo Muzammil 27-04-2013 - Tidak/belum sekolah anak

d. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Mastuliah 06-06-1988 30-11-2005 Ibu RT Istri
2 Rijki Mujakir 29-01-2007 - Tidak/belum sekolah Anak
3 Aprileo Muzammil 27-04-2013 - Tidak/belum sekolah anak

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, Desember 2014

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si DIDIN ALFIAN, A.Md

NIP 19680520 199002 1 001 NIP 19820424 201408 1 001
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM PTK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : E.B SUTRISNO, A.Md NIP 19800225 201407 1 003

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 25-02-1980

3. Jenis Kelamin : Pria

4. Agama : Islam

5. Status kepegawaian : CPNSD

6. Jabatan Struktural Fungsional :

7. Golongan Ruang : II/c

8. Pada Instansi/Lembaga : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lebak

9. a. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 01 Bulan

b. Masa Kerja Keseluruhan : 13 Tahun 01 Bulan

10. Digaji Menurut : PP 34 Tahun 2014

Dengan Gaji Pokok Rp. 1.873.040

11. Alamat/Tempat Tinggal : Kp. Pondok Raksa RT/RW, 01/01Ds. Cikarang Kec. Muncang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

e. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. /bulan
f. Mempunyai Pensiunan/Pensiun Janda Rp. /bulan
g. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No Pekerjaan/Sekolah
Tunjangan Perkawinan AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Annes Prawati 27-10-1985 10-01-2007 Ibu RT Istri
2 Bilqis Alkalivi 28-08-2011 - Tidak/belum sekolah Anak

h. Tunjangan yang masuk daftar gaji :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Kelahiran Tanggal Keterangan
No
tunjangan Perkawinan Pekerjaan/Sekolah , AT, AA
1 2 3 4 5 6
1 Annes Prawati 27-10-1985 10-01-2007 Ibu RT Istri
2 Bilqis Alkalivi 28-08-2011 - Tidak/belum sekolah Anak

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima, yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rangkasbitung, Desember 2014

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK YANG MENERANGKAN

H. EDI WAHYUDI, S.Sos.,M.Si

NIP 19680520 199002 1 001 E.B SUTRISNO, A.Md
NIP 19800225 201407 1 003