SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama Lengkap / NIPPPK : LEILA LATIFAH, S.Pd.I / 198810082022212002
2. Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan / 08 Oktober 1988
3. Jenis Kelamin : perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : ASN PPPK
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru PAI
7. Pangkat / Golongan : IX
8. Pada Instansi / Lembaga : SDN Pagagan 2
9. Masa Kerja Golongan : 0 tahun 0 bulan
10 Gaji Pokok : 2.966.500,-
.
11 Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Soloh Laok, Rt.001/ Rw.002, Desa Murtajih Kec. Pademawu,
. Kab. Pamekasan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula
sebagai :

dengan mendapat penghasilan Rp. Sebulan

sebesar
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. Sebulan
c. mempunyai Susunan Keluarga sbb :

No Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (Isteri,AK,AT,AA)
SUAMI (tunjangan
1. HAIRIL ALI 08/06/1976 25/09/2005 PNS masuk pada
suami)
AK (tunjangan
2. MIFTAH DARIS KHAIRIL 17/02/2010 - Sekolah masuk pada
suami)
AK (tunjangan
3. REYHAN LAYLI MAULIDA 02/02/2021 - Sekolah masuk pada
suami)
4. HAFIZA KHAIRINA LATIFAH 24/07/2020 - Belum Sekolah  -

d. Jumlah anak 3 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
seluruhnya dalamDaftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Pamekasan,16 Maret 2022

Kepala Dinas Pendidikan dan Yang menerangkan
Kebudayaan Kabupaten Pamekasan

AKHMAD ZAINI, M.Pd LEILA LATIFAH, S.Pd.I

Nip.19720311 199605 1 001 Nipppk. 198810082022212002

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat