SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : DYAH RETNO TITISARI, S.Pd NIP. 19960428 202012 2 018
2. Tempat / tgl. lahir : KEDIRI, 28 APRIL 1996
3. Jenis kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural : AHLI PERTAMA/ GURU KELAS
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : PENATA MUDA , III/a
8. Pada Instansi, Dep. : DINAS PENDIDIKAN
Lembaga : SD NEGERI KAMPUNGBARU 1 KECAMATAN KEPUNG
9. Masa Kerja Golongan : 02 th 01 bln Masa kerja tambahan 00 th 00 bln Masa kerja seluruhnya 02 th
01 bln bl
10. Alamat / tempat tinggal : Jl. Biliton RT/RW: 004/013 Dsn. Duluran Ds. Gedangsewu Kec. Pare Kab.
Kediri

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
-
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. mempunyai pensiunan / pensiunan janda Rp. - sebulan
g. mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Keterangan:
Nama istri/suami/anak Pekerjaan / (AK, AT, AA)
No. Tgl
Tanggungan Sekolah Tertunjang/tidak
Kelahiran / Perkawinan
tertunjang
Umur
1. AGUS SANTOSA 21-08-1990 15-01-2018 KARYAWAN Tertunjang
SWASTA
2. ALFAREZEL RASHDAN 25-12-2019 - SEKOLAH AK (Tertunjang)
AL-FATHAN

3. ABRISAM RAYYANKA 18-11-2022 - BELUM AK (Tertunjang)

EL HASIQ SEKOLAH

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Kediri, 02 Januari 2023

Kepala SDN Kampungbaru 1 Yang menerangkan,

LAMIRAN, S.Pd DYAH RETNO TITISARI, S.Pd

NIP. 19630122 198504 1 001 NIP. 19960428 202012 2 018

CATATAN :
AK : Anak kandung
AT : Anak tiri
AA : Anak angkat
*) : Coret yang tidak perlu
DA 01.04