SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : RIKA PUTRI NAPRIYANTI, S.Pd NIP. 198208152022212002
2. Tempat / tgl. lahir : Kediri, 15 Agustus 1982
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS / PNS / PPPK *)
6. Jabatan Struktural :
Fungsional : Ahli Pertama - Guru Kelas
7. Pangkat / Golongan : - / IX
8. Pada Instansi, Dep. :-
Lembaga : SDN SUMBERAGUNG 3
9. Masa Kerja Golongan : 0 bl Masa kerja tambahan 0 th 0 bl Masa kerja seluruhnya 0 th 11 bl bl
10. Alamat / tempat tinggal : Dsn. Sumberagung Rt. 017 Rw. 005 Kec. Wates Kab. Kediri

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
-
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. mempunyai pensiunan / pensiunan janda Rp. - sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Keterangan:
Nama istri/suami/anak Pekerjaan / (AK, AT, AA)
No. Tgl
Tanggungan Sekolah Tertunjang/tidak
Kelahiran / Perkawinan
tertunjang
Umur
1. DWI SISWANTO 08-02-1979 Kawin Swasta Suami
(43 Tahun) (Tertunjang)

2. Muhammad Abdul Jabbar 27-07-2007 - Sekolah AK

Fakhri Antariksa (15 Tahun) (SMP) (Tertunjang)

3. Muhammad Abdul Qodir 05-02-2014 - Sekolah AK

Dhiya Anduriksa (8 Tahun) (SD) (Tertunjang)

4. Siti Aisyah Putri Riksa 02-04-2017 - Sekolah AK

(TK) (Tertunjang)

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Kediri, 2 Januari 2023

Kepala SDN SUMBERAGUNG 3 Yang menerangkan,

DJUMIASRI, S.Pd. RIKA PUTRI NAPRIYANTI, S.Pd.

NIP. 19650927 198703 2 010 NIP. 19820815 202221 2 002

CATATAN :
AK : Anak kandung Data Keluarga :
Suami/istri dan anak, semua harus dimasukkan
AT : Anak tiri
walaupun sudah berkeluarga/mempunyai KK
AA : Anak angkat sendiri, dan di keterangan ditulis tertunjang atau
*) : Coret yang tidak perlu tidak tertunjang/tunjangan keluarga ikut
DA 01.04 suami/istri