SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : drg. Yuliana Puspita Rini NIP.199307312022032006
2. Tempat / tgl lahir : Jakarta, 31 Juli 1993
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama – Dokter Gigi
7. Pangkat/golongan : III/b
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Puskesmas Tenjolaya
9. Masa kerja Golongan : 0 Masa Kerja Tambahan 0 Masa Kerja Seluruhnya
10. Digaji Menurut PP No.26/2001 : Rp. 2.150.800
11. Alamat / Tempat tinggal : Komplek Marinir Blok F2 No.10 RT.002 RW.006, Kel Rangkapan
Jaya Baru, Kec.Pancoran Mas - Depok

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun Janda Rp - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama istri/suami, anak TANGGAL Pekerjaan/ Keterangan

tanggungan sekolah
Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA)
umur
1. Herdiyas Prilastono Depok 09-10-2021 Swasta Suami
19-05-1993
2. Amira Nayanika Aiko Jakarta AK
21-09-2022

d. Jumlah anak seluruh : 1 (satu) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya yang apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Bogor, 15 Desember 2022

Kasubag Umum dan Kepegawaian Yang menerangkan

Syoviatul Yadaini, S.Kep.NERS.MARS Drg. Yuliana Puspita Rini

NIP. 198505222009012003 NIP. 199307312022032006

CATATAN :
AK = Anak kandung
AT = Anak tiri
AA = Anak angkat
*) = coret yang tidak perlu
DA 01.04