SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : JUNAIDI, S.Pd
2. NIP. : 19760712 202221 1 004
3. Tempat/tgl. Lahir : Kaur,12-07-1976
4. Jenis Kelamin : Pria
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
7. Jabatan Struktural / : Ahli Pertama – Guru Penjasorkes
Fungsional
8. Pangkat / Golongan : IX
9. Pada Instansi, Dep./ : SD Negeri 46 Kaur
Lembaga
10. Masa Kerja Golongan : 0 Th 0 Bln M.K Tambahan, M.K Seluruhnya 0 Th 0 Bln
11. Digaji Menurut : PERPRES No 98 Tahun 2020 dengan Gaji Pokok 2.966.500
12. Alamat / tempat tinggal : Desa Rigangan 1,Kecamatan Kelam Tengah,Kabupaten Kaur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. -
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Tanggungan (Umur) (AK, AT, AA)
1 ESTI LAWIYAH 07 Juli 1983
10 Juli 2001 Petani Istri
(39)
2 JUTIAN APRILLO 13 April 2003
Belum Pelajar Anak Kandung
(19)
3 ALLAN AHMAREL 23 April 2009 Pelajar
Belum Anak Kandung
(13)

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kaur, 5 Juli 2022

Kepala Sekolah Yang Menerangkan

ARSIUN, S.Pd. JUNAIDI, S.Pd

NIP. 19661010 198612 1 002 NI PPPK : 19760712 202221 1 004