SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : TRI YANA, S.Pd NI PPPK : 196902052023212003
2. Tempat/ tanggal lahir : Solo Sari Buay Madang OKU, 05 Februari 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
6. Jabatan Srukturil/fungsional : Ahli Pertama - Guru Kelas
7. Pangkat / Golongan : IX
8. Pada Instansi/Dep./Lembaga : SDN 1 Ulak Ketapang Kec. Teluk Gelam Kabupaten Ogan Komering Ilir
9. Masa kerja golongan : 00 Tahun 00 Bulan
10. Digaji menurut : Perpres Nomor 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp 2.966.500,-
dimulai 01 Juni 2023 s/d 31 Mei 2025
11. Alamat/tempat tinggal : Dusun II Desa Talang Pangeran RT.000 RW.000 Kec. Teluk gelam
Kab. Ogan Komering Ilir

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

A. disamping jabatan tersebut,bekerja pula sebagai : ………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………………………………sebulan
B. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp………………………………sebulan
C. Kawin sah dengan :
Tanggal
Nama Istri/Suami/ Anak Pekerjaan / Keterangan
NO Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
( Umur )

18/12/1959 ( 20/12/1990)
1 SUDIRMAN Kepala Desa Suami
(64 Thn) Kawin

26/01/2003
2 DIAN KHUSNUL KHOTIMAH Belum Kawin Pelajar AK
(20 Thn)

D. Jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Ulak Ketapang, September 2023

Kepala SDN 1 Ulak Ketapang Yang Menerangkan

NASHIHUDDIN, S.Pd.I TRI YANA, S.Pd

NIP.197111251996091001 NI PPPK. 196902052023212003

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu