SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MASILAH, S.Pd.I NI PPPK : 197504082023212004
2. Tempat/ tanggal lahir : Talang Pangeran, 08 April 1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
6. Jabatan Srukturil/fungsional : Ahli Pertama - Guru Agama Islam
7. Pangkat / Golongan : IX
8. Pada Instansi/Dep./Lembaga : SDN 1 Kuala Sungai Pasir Kec. Cengal Kabupaten Ogan Komering Ilir
9. Masa kerja golongan : 00 Tahun 00 Bulan
10. Digaji menurut : Perpres Nomor 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp 2.966.500,-
dimulai 01 Juni 2023 s/d 31 Mei 2025
11. Alamat/tempat tinggal : Dusun IV Desa Talang Pangeran RT.000 RW.000 Kec. Teluk gelam
Kab. Ogan Komering Ilir

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

A. disamping jabatan tersebut,bekerja pula sebagai : ………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………………………………sebulan
B. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp………………………………sebulan
C. Kawin sah dengan :
Tanggal
Nama Istri/Suami/ Anak Pekerjaan / Keterangan
NO Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
( Umur )

07/04/1976 ( 11/01/2001) Buruh tidak

1 MUSLIM Suami
(47 Thn) Kawin tetap

31/01/2007
2 FAUZAN Belum Kawin Pelajar AK
(16 Thn)

22/01/2016
3 AL MUHTADIN Belum Kawin Pelajar AK
(7 Thn)

D. Jumlah anak seluruhnya : 3 (Tiga) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Talang Pangeran, September 2023

Kepala SDN 1 Kuala Sungai Pasir Yang Menerangkan

DUMA SAKTI MASILAH, S.Pd.I

PENATA MUDA NI PPPK. 197504082023212004
NIP.19660824 199210 1 001

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu