SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ihsan Panca Putra
2. NIP : 197002111994031005
3. Tempat/tgl. Lahir : Palembang / 11 Februari 1970
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
7. Jabatan Struktural / : Kasi Trantib
Fungsional
8. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III.d
9. Pada Instansi, Dep./ : Kantor Camat Kecamatan Pemulutan Barat
Lembaga
10. Masa Kerja Golongan : 19 tahun 01 bulan
11. Digaji Menurut : PP Nomor 15Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp.3.677.300 mulai 1 April 2018
12. Alamat / tempat tinggal : Jln.Letda A.Rozak RT.17 RW.04 No.24 Kelurahan Duku
Kecamatan Ilir Timur Tiga Kota Palembang Provinsi Sumatera Selatan.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Tanggungan (Umur) (AK, AT, AA)
1 Rosalina 05 November 1968 01 Juli 2001 Ibu Rumah Tangga Isteri
2 M.Arief Dhiya’ulhaq 02 April 2002 Belum Kawin Sekolah AK
3 M.Hadinisa Firdaus 26 Desember 2006 Belum Kawin Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Palembang, 11 Agustus 2021

Camat Pemulutan Barat Yang menerangkan,

Abu Rahmi, SH, M.Si Ihsan Panca Putra

NIP.198308072006041004 NIP.197002111994031005
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu