SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : M.Nasirmauludin, SKM Nip.19690528199001100

2. Tempat/tanggal lahir : Nyiur Sayak Batu Raja, 28/05/1969
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Tk I/IIID
7. Jabatan : Staf Puskesmas Bangun Jaya
8. Pada Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong
9. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 00 Bulan, Masa kerja Tambahan, 00 Thn 00 Bln
Masa Kerja Seluruhnya 24 Thn 00 Bln
10. Digaji menurut (PP/SK) : PP No 15 Tahun 2019
Gaji Pokok : Rp 4.108.100,-
11. Alamat lengkap/tempat tinggal : Kepala Curup RT.001 RW.001
Kec.Binduring Kab.Rejang Lebong

Bersama ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. -

b. Mempunyai pensiun Janda sebesar Rp. -
c. Kawin sah dengan :

No Nama Suami/Istri Tanggal Pekerjaan/Sekolah Keterangan

Kelahiran Perkawinan AK.AT.AA

1 Kencana 16-06-1970 04-07-1991 IRT Istri

2 Nadea Ismarina 21-03-1993 Honorer AK
3 Tio Oktavian 01-10-1996 kuliah AK

d. Jumlah anak seluruh 2 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar g
Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya/sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak be
(Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan berse
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan, Bangun Jaya, 02 Januari 2019

Ka. UPT BLUD Puskesmas Bangun Jaya

M. Nasirmauludin, SKM M. Nasirmauludin, SKM

NIP.196905281990011001 NIP.196905281990011001