SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURUL JANNAH, S.Kep., Ns
2. N I P : 19901227 201903 2 002
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bangkalan, 27 Desember 1990
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Agama : Islam
6. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
7. Jabatan Struktural / Fungsional : -
8. Pangkat / Golongan : - / III/a
9. Pada Instansi : RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
10. Masa Kerja : 0 Th 0 bln
11. Gaji Pokok : 80% x Rp. 2.456.700 = Rp. 1.965.360,-
12. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Trunojoyo Gg.VII No.60c Bangkalan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………… -……………………………………………
Dengan penghasilan sebesar : Rp……………………………-……………............................... sebulan
b. Mempunyai pensiun janda/duda : Rp……………………………-……………………………..….....sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal Pekerjaan/ Hubungan Keterangan
No Nama Isteri / Suami / Anak Kelahiran Perkawinan
Sekolah Keluarga (Tunjangan)
1 2 3 4 5 6 7
1 Amirul Yusuf, S.Kom., M.T 22-12-1986 05-05-2013 PNS Suami Tidak Dapat
2 Dzaky Az-Zafran Yusuf 12-03-2014 - - Anak Tidak Dapat
3 Khairina Zahabiya Yusuf 10-09-2017 - - Anak Tidak Dapat

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bangkalan, 07 Mei 2019

Mengetahui, Yang Menerangkan,
a.n. Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN
Plt. Wadir Umum dan Kepegawaian

dr. FARHAT SURYA NINGRAT, Sp.KK NURUL JANNAH,

S.Kep., Ns
NIP.19820902 200903 1 006 NIP. 19901227 201903 2 002