NO STANDART URAIAN KETERANGAN

1 PMKP 1 EP.1 REGULASI TENTANG KOMITE PMKP

SK PENETAPAN DAN PENINGKATAN KOMITE
PMKP
PMKP 1 EP.2 REGULASI TENTANG PENANGGUNG JAWAB
DATA
SK PENETAPAN PETUGAS PENANGGUNG JAWAB
UNIT
PMKP 1 EP.3 BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN KOMITE
PMKP 1 EP.4 BUKTI LAPORAN TENTANG KEGIATAN KOMITE
2. PMKP 2 EP.1 REGULASI TENTANG PEDOMAN PMKP BELUM ADA:
 SK TENTANG KEBIJAKAN PMKP 1 SK PROGRAM PMKP
 PROGRAM PMKP 2 SK PEDOMAN
 PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE PENGORGANISASIAN
PMKP
PMKP 2 EP.2 BUKTI DAFTAR DAN BAHAN REFERENSI
PENINGKATAN MUTU ASUHAN KLINIS DAN
PROSES KEGIATAN.
 SK PENETAPAN REFERENSI MUTU DI
LINGKUNGAN RS
PMKP 2 EP.3 BUKTI DAFTAR DAN BAHAN REFERENSI ASUHAN
TERKINI
 SK TENTANG PENETAPAN DAFTAR
REFERENSI PRAKTIK KLINIS, BIDANG
KEDOKTERAN KEPERAWATAN DAN NAKES
LAINNYA DI LINGKUNGAN RS
PMKP 2.1 EP.1 REGULASI TENTANG MANAJEMEN DATA
 PANDUAN MANAJEMEN DATA + SK
 SPO VALIDASI DATA
 SPO PUBLIKASI DATA
 SPO PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA
INDIKATOR MUTU RS
 SPO PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
MUTU RS

PMKP 2.1 EP 2 BUKTI DAFTAR INVENTARIS SISTEM DATA

ELEKTRONIK DI RS
PMKP 2.1 EP 3 BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM PMKP TERKAIT BELUM ADA FILE
PENGUMPULAN DAN ANALISIS DATA
3. PMKP 3 EP.1 REGULASI PROGRAM PELATIHAN PMKP
PMKP 3 EP.2  BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN PMKP
OLEH NARA SUMBER YANG KOMPETEN
 BUKTI SERTIFIKAT (PIMPINAN RS,KOMITE
PMKP,KOMITE MEDIS,KOMITE
KEPERAWATAN,KOMITE DIKLAT)
PMKP 3 EP.3  BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN PMKP
OLEH NARA SUMBER YANG KOMPETEN
 BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN PMKP
PENANGGUNG JAWAB DATA UNIT KERJA
 PMKP 3 EP.4  BUKTI DAFTAR PESERTA PELATIHAN PMKP
DARI SEMUA UNIT KERJA TERMASUK STAF
KLINIS
 BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN PMKP DARI
SEMUA UNIT KERJA TERMASUK STAF KLINIS
4. PMKP 4 EP.1 BUKTI RAPAT TENTANG KOORDINASI NOTA DINAS BELUM
MEMBAHAS PEMILIHAN DAN PENETAPAN ADA NOMER
PRIORITAS PROGRAM PMKP DIHADIRI OLEH DAFTAR HADIR BELUM
DIREKTUR ,PIMPINAN RS DAN KOMITE PMKP ADA

PMKP 4 EP.2 BUKTI RAPAT TENTANG KOORDINASI / TIM NOTA DINAS BELUM
PMKP DENGAN PARA KEPALA UNIT PELAYANAN ADA NOMER
DALAM PENGUKURAN MUTU MUTU UNIT DAN BELUM ADA
PELAPORANNYA DOKUMEN FOTO
PMKP 4 EP.3 BUKTI FORM SUPERVISI Belum Ada
5. PMKP 5 EP.1 REGULASI TENTANG PEMILIHAN DAN
PENETAPAN PRIORITAS PENGUKURAN MUTU
PELAYANAN:
 SK PENETAPAN INDIKATOR MUTU ASUHAN
KLINIS
 SK PENETAPAN DASAR DASAR PEMILIHAN
INDIKATOR PRIORITAS
 SK PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS AREA
KLINIS
 SK PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS AREA
MANAJEMEN
 SK PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PMKP 5 EP.2 BUKTI DAFTAR INDIKATOR AREA KLINIS

PMKP 5 EP.3 BUKTI DAFTAR INDIKATOR AREA MANAJEMEN
PMKP 5 EP.4 BUKTI DAFTAR INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
PMKP 5 EP.5 PROFIL INDIKATOR IAK,IAM,ISKP
PMKP 5 EP.6  BUKTI FORM SUPERVISI POINT 2 DAN 3
 BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI BELUM ADA
 BUKTI RAPAT TENTANG HASIL SUPERVISI
PMKP 5.1 EP.1 REGULASI TENTANG EVALUASI PANDUAN
PRAKTIK KLINIS, ALUR KLINIS ATAU PROTOKOL
 SK PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIK
(PPK) DAN CLINICAL PATHWAYS (CP)
PMKP 5.1 EP.2 BUKTI HASIL CAPAIAN KEPATUHAN DPJP
 LAPORAN EVALUASI CP MEI –JULI 2019
PMKP 5.1 EP.2 BUKTI HASIL AUDIT KLINIS ATAU AUDIT MEDIS
6. PMKP 6 EP.1 REGULASI TENTANG KRITERIA PEMILIHAN
INDIKATOR MUTU UNIT
 PANDUAN PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
UNIT
 SK PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT
 PMKP 6 EP.2 BUKTI INDIKATOR MUTU DISETIAP UNIT

PMKP 6 EP.3 BUKTI PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

PMKP 6 EP.4 BUKTI FORM PENGUMPULAN DATA DAN
PELAPORAN DATA
PMKP 6 EP.5 BUKTI FORM CEKLIS BLM LENGKAP
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI DAN
PROGRESNYA
7. PMKP 7 EP.1 REGULASI TENTANG MANAJEMEN DATA SERTA
BENCMARK DATA:
 SK KEBIJAKAN PELAKSANAAN
BENCHMARKING
PMKP 7 EP.2 BUKTI RAPAT TENTANG KOORDINASI KOMITE BELUM ADA
DENGSN UNIT PELAYANAN DALAM
PENGUMPULAN DATA DI UNIT PELAYANAN
DAN PELAPORANNYA
PMKP 7 EP.3 BUKTI HASIL PENGUMPULAN DATA DAN
INFORMASI YANG MELIPUTI
IAM,IAK,ISKP,INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DAN TINGKAT KEPATUHAN DPJP TERHADAP PPK
PMKP 7 EP.4 BUKTI PENYAMPAIAN DATA KELUAR RS (12 PROSES
INDIKATOR)
PMKP 7 EP.5 BUKTI PELAKSANAAN TENTANG BENCMARK PROSES
PMKP 7.1 EP.1 REGULASI TENTANG SISTEM MANAJEMEN
DATA:
 PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA
(pmkp 2.1)

PMKP 7.1 EP 2 BUKTI PENGUMPULAN ,ANALISIS DAN RENCANA BELUM

PERBAIKAN
PMKP 7.1 EP 3 BUKTI ANALISIS DATA DENGAN PROSES
MENGGUNAKAN METODE DAN TEKNIK
STATISTIK
PMKP 7.1 EP 4 BUKTI PELAKSANAAN TENTANG ANALISIS DATA BELUM
PMKP 7.1 EP 5 BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN KOMITE PMKP
DAN PENANGGUNG JAWAB DATA UNIT
PMKP 7.1 EP 6 BUKTI LAPORAN HASIL ANALISIS DATA
PMKP 7.2 EP 1 BUKTI TENTANG ANALISIS DATA PROGRAM BELUM
PMKP
PMKP 7.2 EP.2 BUKTI TENTANG TINDAK LANJUT PERBAIKAN PROSES
PMKP 7.2 EP.3 BUKTI TENTANG HASIL PERBAIKAN PRIORITAS BELUM
KEGIATAN
PMKP 7.2 EP.4 BUKTI TENTANG HAIL EFESIENSI SUMBER DAYA BELUM
PRIORITAS KEGIATAN PMKP RS
8. PMKP 8 EP.1 REGULASI TENTANG VALIDASI DATA
(PMKP 2.1 DAN PMKP 7)
PMKP 8 EP.2 BUKTI PELAKSANAAN VALIDASI DATA IAK Form saja
PMKP 8 EP.3 BUKTI PELAKSANAAN VALIDASI DATA YANG
DIPUBLIKASIKAN
 PMKP 8 EP.4 BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN DATA Belum
BERDASARKAN HASIL VALIDASI DATA
9. PMKP 9 EP.1 REGULASI TENTANG SISTEM INSIDEN DAN
KESELAMATAN PASIEN INTERNAL DAN
EKSTERNAL
PANDUAN SISTEM PENCATATAN DAN
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DAN KETIDAKSESUAIAN PELAYANAN RUMAH
SAKIT
 SOP TATA CARA/ PROSEDUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
 SPO TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
PMKP 9 EP.2 BUKTI LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN PALING LAMBAT 2X24 JAM
PMKP 9 EP.3 BUKTI PELAKSANAAN TENTANG INTEGRASI
LAPORAN DAN ANALISIS DATA LAPORAN
INSIDEN DG PMKP
PMKP 9 EP.4 BUKTI LAPORAN TINDAK LANJUT INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN SETIAP 6 BULAN
KEPADA REPRESENTASI PEMILIK
BUKTI LAPORAN SENTINEL KEPADA
REPRESENTASI PEMILIK
BUKTI LAPORAN KEJADIAN SENTINEL KEPADA
KARS

PMKP 9 EP.5 BUKTI LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN KHUSUSNYA SENTINEL KEPADA KOMITE
KESELAMATAN PASIEN PALING LAMBAT 2X24
JAM
PMKP 9.1 EP.1 REGULASI TENTANG JENIS KEJADIAN SENTINEL
DALAM SISTEM PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN INTERNAL DAN
EKSTERNAL
 SOP TATA CARA/ PROSEDUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT

PMKP 9.1 EP.2 BUKTI PELAKSANAAN RCA/AAM TIDAK

MELEWATI 45 HARI DARI WAKTU KEJADIAN
PMKP 9.1 EP.3 BUKTI RENCANA TINDAK LANJUT AAM/RCA
PMKP 9.2 EP.1 REGULASI TENTANG JENIS KTD DALAM SISTEM BELUM
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
INTERNAL DAN EKSTERNAL
PMKP 9.2 BUKTI TENTANG LAPORAN DAN ANALISIS
EP.2,3,4,5,6,7 INSIDEN
PMKP 9.3 EP.1 REGULASI TENTANG DEFINISI DAN JENIS KNC
DAN KTC DALAM SISTEM PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN INTERNAL DAN
EKSTERNAL
  KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
TENTANG KATAGORI KPC, KNC, KTC, KTD
DAN KEJADIAN SENTINEL DI RSUD
SYAMRABU
PMKP 9.3 EP.2 BUKTI TENTANG ANALISIS DATAKNC DAN KTC BELUM
10. PMKP 10 EP.1 REGULASI TENTANG BUDAYA KESELAMATAN RS
 PANDUAN BUDAYA KESELAMATAN
PMKP 10 EP.2 BUKTI HASIL PENGUKURAN BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN.
 LAPORAN SURVEY BUDAYA KESELAMATAN
11. PMKP 11 EP.1 BUKTI TENTANG RENCANA PERBAIKAN MUTU BELUM
PMKP 11 EP.2 BUKTI TENTANG UJI COBA RENCANA BELUM
PERBAIKAN
PMKP 11 EP.3 BUKTIPELAKSANAAN HASIL UJI COBA BELUM
PMKP 11 EP.4 BUKTI PERBAIKAN TELAH DICAPAI BELUM
PMKP 11 EP.5 BUKTI TENTANG PERUBAHAN REGULASI BELUM
PMKP 11 EP.6 BUKTI TENTANG PERBAIKAN MUTU BELUM
12. PMKP 12 EP.1 PROGRAM DAN REGULASI TENTANG PROSES
MANAJEMEN RESIKO
 SPO ANALISIS IKP ANALISIS MODUS
KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
(AMKD/FMEA)
 MANAJEMEN TROMBOLITIK
PMKP 12 EP.2 BUKTI DAFTAR RESIKO BELUM
PMKP 12 EP.3 BUKTI TENTANG STRATEGI PENGURANGAN
RESIKO TINGKAT RS
PMKP 12 EP.4 BUKTI TENTANG HASIL FMEA
 LAPORAN FMEA
PMKP 12 EP.1 BUKTI TINDAK LANJUT DARI HASIL ANALISIS BELUM
FMEA