TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PUSKESMAS KERTASARI PUSKESMAS KERTASARI PUSKESMAS KERTASARI

BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011
TGL : NO. NOTA TGL : NO. NOTA TGL : NO. NOTA
NAMA : NAMA : NAMA :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
TINDAKAN : TINDAKAN : TINDAKAN :
JUMLAH : JUMLAH : JUMLAH :

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASARI PUSKESMAS KERTASARI PUSKESMAS KERTASARI
BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011
NAMA : NO. NOTA NAMA : NO. NOTA NAMA : NO. NOTA
UMUR : UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
TINDAKAN : TINDAKAN : TINDAKAN :
JUMLAH : JUMLAH : JUMLAH :

No. JENIS TINDAKAN TARIF TOTAL No. JENIS TINDAKAN TARIF TOTAL No. JENIS TINDAKAN TARIF TOTAL
1. Hematologi Rutin Rp 27,000 1. IGD Rp 10,000 1. IGD Rp 10,000
2. Hemoglobin Rp 9,000 2. Tindakan Medis 2. Tindakan Medis
3. Glukosa Rp 11,000 a. Perawatan Luka Tanpa Jahitan Rp 10,000 a. Perawatan Luka Tanpa Jahitan Rp 10,000
4. Kolesterol Rp - b. Perawatan Luka Dengan Jahitan b. Perawatan Luka Dengan Jahitan
Hingga 5 Jahitan Rp 15,000 Hingga 5 Jahitan Rp 15,000
5. Asam Urat Rp 12,000 hingga 5 jahitan hingga 5 jahitan
6. HcG Urin Tes c. Perawatan Luka Lebih Dari 5 c. Perawatan Luka Lebih Dari 5
Rp 5,000 Rp 5,000
7. Urin Lengkap Jahitan Tiap Jahitan Jahitan Tiap Jahitan
8. Protein Urin Rp 6,000 d. Insisi Abses Rp 12,000 d. Insisi Abses Rp 12,000
9. Golongan Darah + Rhesus Rp 5,000 e. Insisi Abses Besar Rp 30,000 e. Insisi Abses Besar Rp 30,000
f. Ekstirpasi Rp 30,000 f. Ekstirpasi Rp 30,000
g. Ekstirpasi Besar Rp 60,000 g. Ekstirpasi Besar Rp 60,000
h. Khitan (Sirkumsisi) Rp 75,000 h. Khitan (Sirkumsisi) Rp 75,000
i. Bilas Serumen Prop Rp 20,000 i. Bilas Serumen Prop Rp 20,000
j. Tindik Rp 10,000 j. Tindik Rp 10,000
k. Kateterisasi Rp 15,000 k. Kateterisasi Rp 15,000
l. Ekstirpasi Benda Asing di l. Ekstirpasi Benda Asing di
Rp 20,000 Rp 20,000
Telinga/Hidung Telinga/Hidung
3. Lain-lain 3. Lain-lain 3. Lain-lain
a. Oksigen s.d 2 hari Rp 60,000 a. Oksigen s.d 2 hari Rp 60,000
b. Oksigen < 1 jam Rp 15,000 b. Oksigen < 1 jam Rp 15,000
c. Nebulizer Rp 25,000 c. Nebulizer Rp 25,000
d. Pemeriksaan Buta Warna Rp 5,000 d. Pemeriksaan Buta Warna Rp 5,000
T O T A L Rp T O T A L Rp T O T A L Rp

TARIF RETRIBUSI PEAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS KERTASARI TARIF RETRIBUSI PEAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS KERTASARI TARIF RETRIBUSI PEAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS KERTASARI
BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011
Yang Menerima Yang Menerima Yang Menerima
 TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASARI PUSKESMAS KERTASARI PUSKESMAS KERTASARI
BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011
TGL : NO. NOTA TGL : NO. NOTA TGL : NO. NOTA
NAMA : NAMA : NAMA :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
TINDAKAN : TINDAKAN : TINDAKAN :
JUMLAH : JUMLAH : JUMLAH :

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASARI PUSKESMAS KERTASARI PUSKESMAS KERTASARI
BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011
NAMA : NO. NOTA NAMA : NO. NOTA NAMA : NO. NOTA
UMUR : UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
TINDAKAN : TINDAKAN : TINDAKAN :
JUMLAH : JUMLAH : JUMLAH :

No. JENIS TINDAKAN TARIF TOTAL No. JENIS TINDAKAN TARIF TOTAL No. JENIS TINDAKAN TARIF TOTAL
BP UMUM BP UMUM BP UMUM
1. Tindakan Medis 1. Tindakan Medis 1. Tindakan Medis
a. Perawatan Luka Tanpa Jahitan Rp 10,000 a. Perawatan Luka Tanpa Jahitan Rp 10,000 a. Perawatan Luka Tanpa Jahitan Rp 10,000
Perawatan Luka Dengan Jahitan Perawatan Luka Dengan Jahitan Perawatan Luka Dengan Jahitan
b. b. b.
Hingga 5 Jahitan Rp 15,000 Hingga 5 Jahitan Rp 15,000 Hingga 5 Jahitan Rp 15,000
hingga 5 jahitan hingga 5 jahitan hingga 5 jahitan
c. Perawatan Luka Lebih Dari 5 c. Perawatan Luka Lebih Dari 5 c. Perawatan Luka Lebih Dari 5
Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000
Jahitan Tiap Jahitan Jahitan Tiap Jahitan Jahitan Tiap Jahitan
d. Insisi Abses Rp 12,000 d. Insisi Abses Rp 12,000 d. Insisi Abses Rp 12,000
e. Insisi Abses Besar Rp 30,000 e. Insisi Abses Besar Rp 30,000 e. Insisi Abses Besar Rp 30,000
f. Ekstirpasi Rp 30,000 f. Ekstirpasi Rp 30,000 f. Ekstirpasi Rp 30,000
g. Ekstirpasi Besar Rp 60,000 g. Ekstirpasi Besar Rp 60,000 g. Ekstirpasi Besar Rp 60,000
h. Khitan (Sirkumsisi) Rp 75,000 h. Khitan (Sirkumsisi) Rp 75,000 h. Khitan (Sirkumsisi) Rp 75,000
i. Bilas Serumen Prop Rp 20,000 i. Bilas Serumen Prop Rp 20,000 i. Bilas Serumen Prop Rp 20,000
j. Tindik Rp 10,000 j. Tindik Rp 10,000 j. Tindik Rp 10,000
k. Kateterisasi Rp 15,000 k. Kateterisasi Rp 15,000 k. Kateterisasi Rp 15,000
l. Ekstirpasi Benda Asing di l. Ekstirpasi Benda Asing di l. Ekstirpasi Benda Asing di
Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 20,000
Telinga/Hidung Telinga/Hidung Telinga/Hidung
2. Lain-lain 2. Lain-lain 2. Lain-lain
a. Oksigen s.d 2 hari Rp 60,000 a. Oksigen s.d 2 hari Rp 60,000 a. Oksigen s.d 2 hari Rp 60,000
b. Oksigen < 1 jam Rp 15,000 b. Oksigen < 1 jam Rp 15,000 b. Oksigen < 1 jam Rp 15,000
c. Nebulizer Rp 25,000 c. Nebulizer Rp 25,000 c. Nebulizer Rp 25,000
d. Pemeriksaan Buta Warna Rp 5,000 d. Pemeriksaan Buta Warna Rp 5,000 d. Pemeriksaan Buta Warna Rp 5,000
PEMERIKSAAN KESEHATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
1. Melanjutkan Pendidikan hingga 1. Melanjutkan Pendidikan hingga 1. Melanjutkan Pendidikan hingga
Gratis Gratis Gratis
ke Tingkat SMA ke Tingkat SMA ke Tingkat SMA
2. Melanjutkan Pendidikan ke Tingkat 2. Melanjutkan Pendidikan ke Tingkat 2. Melanjutkan Pendidikan ke Tingkat
Rp 3,000 Rp 3,000 Rp 3,000
Perguruan Tinggi Perguruan Tinggi Perguruan Tinggi
3. Melamar Pekerjaan Rp 5,000 3. Melamar Pekerjaan Rp 5,000 3. Melamar Pekerjaan Rp 5,000
4. Calon Pengantin (+ Imunisasi TT) Rp 15,000 4. Calon Pengantin (+ Imunisasi TT) Rp 15,000 4. Calon Pengantin (+ Imunisasi TT) Rp 15,000
5. Calon Jemaah Haji 5. Calon Jemaah Haji 5. Calon Jemaah Haji
a. Pemeriksaan Rp 30,000 a. Pemeriksaan Rp 30,000 a. Pemeriksaan Rp 30,000
b. Buku Pemeriksaan Kesehatan Gratis b. Buku Pemeriksaan Kesehatan Gratis b. Buku Pemeriksaan Kesehatan Gratis
T O T A L Rp T O T A L Rp T O T A L Rp

TARIF RETRIBUSI PEAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS KERTASARI TARIF RETRIBUSI PEAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS KERTASARI TARIF RETRIBUSI PEAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS KERTASARI
BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011
Yang Menerima Yang Menerima Yang Menerima
 TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASARI PUSKESMAS KERTASARI PUSKESMAS KERTASARI
BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011
TGL : NO. NOTA TGL : NO. NOTA TGL : NO. NOTA
NAMA : NAMA : NAMA :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
TINDAKAN : TINDAKAN : TINDAKAN :
JUMLAH : JUMLAH : JUMLAH :

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASARI PUSKESMAS KERTASARI PUSKESMAS KERTASARI
BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011
NAMA : NO. NOTA NAMA : NO. NOTA NAMA : NO. NOTA
UMUR : UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
TINDAKAN : TINDAKAN : TINDAKAN :
JUMLAH : JUMLAH : JUMLAH :

No. JENIS TINDAKAN TARIF TOTAL No. JENIS TINDAKAN TARIF TOTAL No. JENIS TINDAKAN TARIF TOTAL
1. IGD Rp 10,000 1. IGD Rp 10,000 1. IGD Rp 10,000
2. Tindakan Medis 2. Tindakan Medis 2. Tindakan Medis
a. Perawatan Luka Tanpa Jahitan Rp 10,000 a. Perawatan Luka Tanpa Jahitan Rp 10,000 a. Perawatan Luka Tanpa Jahitan Rp 10,000
b. Perawatan Luka Dengan Jahitan b. Perawatan Luka Dengan Jahitan b. Perawatan Luka Dengan Jahitan
Hingga 5 Jahitan Rp 15,000 Hingga 5 Jahitan Rp 15,000 Hingga 5 Jahitan Rp 15,000
hingga 5 jahitan hingga 5 jahitan hingga 5 jahitan
c. Perawatan Luka Lebih Dari 5 c. Perawatan Luka Lebih Dari 5 c. Perawatan Luka Lebih Dari 5
Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 5,000
Jahitan Tiap Jahitan Jahitan Tiap Jahitan Jahitan Tiap Jahitan
d. Insisi Abses Rp 12,000 d. Insisi Abses Rp 12,000 d. Insisi Abses Rp 12,000
e. Insisi Abses Besar Rp 30,000 e. Insisi Abses Besar Rp 30,000 e. Insisi Abses Besar Rp 30,000
f. Ekstirpasi Rp 30,000 f. Ekstirpasi Rp 30,000 f. Ekstirpasi Rp 30,000
g. Ekstirpasi Besar Rp 60,000 g. Ekstirpasi Besar Rp 60,000 g. Ekstirpasi Besar Rp 60,000
h. Khitan (Sirkumsisi) Rp 75,000 h. Khitan (Sirkumsisi) Rp 75,000 h. Khitan (Sirkumsisi) Rp 75,000
i. Bilas Serumen Prop Rp 20,000 i. Bilas Serumen Prop Rp 20,000 i. Bilas Serumen Prop Rp 20,000
j. Tindik Rp 10,000 j. Tindik Rp 10,000 j. Tindik Rp 10,000
k. Kateterisasi Rp 15,000 k. Kateterisasi Rp 15,000 k. Kateterisasi Rp 15,000
l. Ekstirpasi Benda Asing di l. Ekstirpasi Benda Asing di l. Ekstirpasi Benda Asing di
Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 20,000
Telinga/Hidung Telinga/Hidung Telinga/Hidung
3. Lain-lain 3. Lain-lain 3. Lain-lain
a. Oksigen s.d 2 hari Rp 60,000 a. Oksigen s.d 2 hari Rp 60,000 a. Oksigen s.d 2 hari Rp 60,000
b. Oksigen < 1 jam Rp 15,000 b. Oksigen < 1 jam Rp 15,000 b. Oksigen < 1 jam Rp 15,000
c. Nebulizer Rp 25,000 c. Nebulizer Rp 25,000 c. Nebulizer Rp 25,000
d. Pemeriksaan Buta Warna Rp 5,000 d. Pemeriksaan Buta Warna Rp 5,000 d. Pemeriksaan Buta Warna Rp 5,000
T O T A L Rp T O T A L Rp T O T A L Rp

TARIF RETRIBUSI PEAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS KERTASARI TARIF RETRIBUSI PEAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS KERTASARI TARIF RETRIBUSI PEAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS KERTASARI
BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011 BERDASARKAN PERDA NO. 15 TH. 2011
Yang Menerima Yang Menerima Yang Menerima