KP4

UPTD PUSKESMAS
PANGIAN

NOVEMBER 2023
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MARRY ELIS, KAMOLAN, SKM, M.Kes
NIP : 19721223 199603 2 004
2. Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 23 – 12 - 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Pembina , IV / a
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Puskesmas / Sanitarian Ahli Madya
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 07 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 4.416.700,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel. Tumobui, Kec. Kotamobagu Timur
13. NPWP : 68.230.803.6-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……………………………....................
Dengan penghasilan sebesar Rp……………………………...................
b. Mempunyai pensiun / Pensiunan Janda Rp……………………………..................
c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1. Hanny Irawan Iksan 17 – 05 – 1971 07 – 07 – 2012 Wiraswasta Suami

d. Jumlah Tanggungan : 1 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Lolak , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN YANG MENERANGKAN
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

JULIN ESTER PAPULING, SKM,ME MARRY E. KAMOLAN, SKM, M.Kes

NIP. 19700706 199203 2 007 NIP. 19721223 199603 2 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. OLIVIA WAKARI
NIP : 19780815 200902 2 001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kotamobagu , 15 – 08 - 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Katolik
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Pembina Tkt I , IV / b
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Dokter Madya
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 08 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.822.000,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel. Gogagoman, Kec. Kotamobagu Barat
13. NPWP : 14.559.070.9-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

e. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……………………………....................
Dengan penghasilan sebesar Rp……………………………...................
f. Mempunyai pensiun / Pensiunan Janda Rp……………………………..................
g. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

h. Jumlah Tanggungan : 0 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes dr. OLIVIA WKARI

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19780815 200902 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MARCE JANIS, S.Kep.Ns
NIP : 19770316 200312 2 010
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kalurae / 16 Maret 1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Pembina Tkt I, IV / b
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Perawat Madya
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 10 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 4.066.500,-
12. Alamat tempat tinggal : Kelurahan Tumubui Kec. Kotamobagu Timur
13. NPWP : 47.805.868.8-824-000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pensiun / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Jayusman B.B Meringgi 18 – 04 – 1977 15 Juli 1999 POLRI Suami

2 Virginia R.A.B. Meringgi 15-05-2004 Mahasiswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 2 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes MARCE JANIS, S.Kep, Ns

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19770316 200312 2 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : YANDI YANTO KOBANDAHA, S.Kep.Ns
NIP : 19800422 200012 1 003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Totabuan / 22 April 1980
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Pembina Tkt I, IV / b
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Perawat Madya
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 10 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 4.066.500,-
12. Alamat tempat tinggal : Kelurahan Upai Kec. Kotamobagu Utara
13. NPWP : 16.804.357.8-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Widya Karya Mokodongan 10-04-1987 22-09-2004 IRT Istri

2 Fadhil Dzikra Kobandaha 28-02-2010 Siswa Anak

3 Raisa Adzkiyah Kobandaha 03-01-2016 Siswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 3 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes YANDI Y. KOBANDAHA, S.Kep, Ns

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19770316 200312 2 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MERRY RONGKO, S.Kep.Ns
NIP : 19860925 200604 2 005
2. Tempat / Tanggal Lahir : Manado / 25 September 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Pembina Tkt I, IV / b
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Perawat Madya
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 06 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.822.000,-
12. Alamat tempat tinggal : Kelurahan Sinindian Kec. Kotamobagu Timur
13. NPWP : 78.162.016.6-824-000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Ryan Maweikere 27-04-1977 04-11-2006 POLRI Suami

2 Natasya Luisa Maweikere 15-05-2007 Siswa Anak

3 Nathanael Lionel Maweikere 28-04-2012 Siswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 3 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes MERRY RONGKO, S.Kep, Ns

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19860925 200604 2 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NATALIA STEVA PADJAMA, S.Kep.Ns
NIP : 19821220 200801 2 016
2. Tempat / Tanggal Lahir : Manado / 20 Desember 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Pembina Tkt I, IV / b
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Perawat Madya
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 10 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 4.194.600,-
12. Alamat tempat tinggal : Desa Pangian, Kec. Passi Timur
13. NPWP : 57.851.277.4-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula
sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

d. Jumlah Tanggungan : 0 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes NATALIA S. PADJAMA, S.Kep, Ns

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19821220 200801 2 016
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : DEISY RUMENGAN, SST.M.Kes
NIP : 19721222 199203 2 007
2. Tempat / Tanggal Lahir : Wuwuk / 22 Desember 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Pembina, IV / a
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Bidan Madya
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 02 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 4.555.800,-
12. Alamat tempat tinggal : Kelurahan Tumobui Kec. Kotamobagu Timur
13. NPWP : 89.206.037.7-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Jusman Lahunduitan 28-07-1972 24-08-1996 POLRI Suami

2 Cristian D. Lahunduitan 30-08-2005 Siswa Anak

3 Jushua I. Lahunduitan 29-05-2013 Siswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 3 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes DEISY RUMENGAN, SST, M.Kes

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19721222 199203 2 007
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : JEANE MARLIANI RINDENGAN, S.Kep.Ns
NIP : 19790716 200701 2 020
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tomohon / 16 Juli 1979
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Pembina, IV / a
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Perawat Madya
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 21 Tahun 10 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 4.151.100,-
12. Alamat tempat tinggal : Desa Sinsingon Kec. Passi Timur
13. NPWP : 79.690.321.0-824-000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Polce Karundeng 03-02-1974 18 Juli 1998 Wiraswasta Suami

2 Brilly G.M. Karundeng 04-06-2007 Siswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 2 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes JEANE M. RINDENGAN, S.Kep, Ns

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19790716 200701 2 020
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : AGUSTINI HELNI DAMPI, AMd.Keb
NIP : 19710821 199103 2 009
2. Tempat / Tanggal Lahir : Pusian / 21 Agustus 1971
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tkt I, III / d
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Bidan Penyelia
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 00 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 4.370.900,-
12. Alamat tempat tinggal : Desa Sinsingon, Kec. Passi Timur
13. NPWP : 89.427.505.6-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……………………………….............
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

d. Jumlah Tanggungan : 0 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes AGUSTINI HELNI DAMPI, AMd.Keb

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19710821 199103 2 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : HALIMA KAMPI, AMKG
NIP : 19750321 199403 2 001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tahuna / 21 Maret 1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tkt I, III / d
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Perawat Gigi Penyelia
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 07 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.677.300,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel. Motoboi Kecil, Kec. Kotamobagu
13. NPWP : 78.162.026.5-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

d. Jumlah Tanggungan : 0 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes HALIMA KAMPI, AMKG

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19750321 199403 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : FIRASAT MANANGIN, AMd.Kes
NIP : 19730617 199703 1 005
2. Tempat / Tanggal Lahir : Bilalang / 17 Juni 1973
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tkt I, III / d
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Sanitarian Penyelia
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 00 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.982.600,-
12. Alamat tempat tinggal : Bilalang I Kec. Kotamobagu Utara
13. NPWP : 79.801.588.0-824-000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Raia Mokoginta 10-08-1975 25-11-1999 IRT Istri

2 Intan Wahyuni Mokoginta 16-06-2001 Mahasiswa Anak

3 Nadia Manangin 12-07-2004 Mahasiswa Anak

4 Nurafiah Manangin 26-03-2007 Siswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 4 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes FIRASAT MANANGIN, AMd.Kes

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19730617 199703 1 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NONCE, AMd.Keb
NIP : 19690105 199101 2 004
2. Tempat / Tanggal Lahir : Donggala / 05 Januari 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tkt I, III / d
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Bidan Penyelia
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 00 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 4.583.900,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel.Genggulang, Kec. Kotamobagu Utara
13. NPWP : 47.805.869.6-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……………………………….............
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

d. Jumlah Tanggungan : 0 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes N O N C E, AMd.Keb

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19690105 199101 2 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NANING NURSIAH ASSI, AMd.Gz
NIP : 19780227 200801 2 020
2. Tempat / Tanggal Lahir : Mogolaing / 27 Februari 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tkt I, III / d
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Nutrisionis Penyelia
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 06 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.028.600,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel.Mogolaing, Kec. Kotamobagu Barat
13. NPWP : 57.851.290.7-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……………………………….............
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

d. Jumlah Tanggungan : 0 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes NANING NURSIAH ASSI, AMd.Gz

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19700227 200801 2 020
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : POPPY MUSTIKA SUGEHA, AMKL
NIP : 19780822 200801 2 025
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kotamobagu / 22 Agustus 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tkt I, III / d
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Sanitarian Penyelia
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 06 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.861.000,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel.Motoboi Besar, Kec. Kotamobagu Timur
13. NPWP : 57.851.279.0-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……………………………….............
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

d. Jumlah Tanggungan : 0 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes POPPY MUSTIKA SUGEHA, AMKL

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19780822 200801 2 025
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : YULIANINGSI PAPUTUNGAN, AMKL
NIP : 19780909 200801 2 035
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kotamobagu / 09 September 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tkt I, III / d
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Sanitarian Penyelia
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 00 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.861.000,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel.Motoboi Besar, Kec. Kotamobagu Timur
13. NPWP : 47.805.874.6-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……………………………….............
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

d. Jumlah Tanggungan : 0 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes YULIANINGSI PAPUTUNGAN, AMKL

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19780909 200801 2 035
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SASMASARY MOKOGINTA, AMd,Gz
NIP : 19781106 200801 2 026
2. Tempat / Tanggal Lahir : Bilalang / 06 November 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tkt I, III / d
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Nutrisionis Penyelia
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 00 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.861.000,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel. Bilalang II Kec. Kotamobagu Utara
13. NPWP : 57.851.278.2-824-000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Andri Susanto 10-02-1981 19-03-2008 TNI AD Suami

2 Nadira P.A. Zhanuarshy 11-01-2010 Siswa Anak

3 Ananda Dimas P.W 07-03-2016 Siswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 3 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes SASMASARY MOKOGINTA, AMd,Gz

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19781106 200801 2 026
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : FRANI THERESIA KALENSUN, S.Kep.Ns
NIP : 19781106 200801 2 026
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tomohon / 17 Oktober 1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tkt I, III / d
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Perawat Muda
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 00 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 4.108.100,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel. Kotamobagu Kec. Kotamobagu Barat
13. NPWP : 87.429.580.1-824-000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Frani L.P. Sendow 19-07-1973 05-09-1998 Wiraswasta Suami

2 Claudio R. Sendow 18-11-2002 Casis Polri Anak

3 Christian J.C. Sendow 04-12-2005 Siswa Anak

4 Afrilia E. Sendow 01-04-2018 - Anak

d. Jumlah Tanggungan : 4 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes FRANI Th. KALENSUN, S.Kep.Ns

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19751017 200604 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MEITY MEIFA RATU, AMd.Keb
NIP : 19770504 200604 2 001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Poopo / 04 Mei 1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tkt I, III / d
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Bidan Penyelia
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 07 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.982.600,-
12. Alamat tempat tinggal : Desa Poopo Kec. Passi Timur
13. NPWP : 67.344.542.9-824-000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Ferdy Sonny Momongan, STh 03-02-1974 16-10-1999 Pendeta Suami

2 Janet Diakeni Momongan 05-01-2000 Mahasiswa Anak

3 Mikha Orpa Momongan 04-10-2010 Siswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 3 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes MEITY MEIFA RATU, AMd.Keb

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19770504 200604 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NOVA PUTRI YAS AYU FAMMA, S.Kep.Ns
NIP : 19771125 201102 2 001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 25 November 1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tkt I, III / d
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Perawat Muda
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 10 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.205.500,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel. Genggulang Kec. Kotamobagu Utara
13. NPWP : 88.246.717.8-824-000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Rommy K. Koroh 17 – 09 – 1973 01-12-2017 Wiraswasta Suami

2 Oscar N.R. Pandelaki 04-10-2000 Mahasiswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 2 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes NOVA P.Y. FAMMA, S.Kep, Ns

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19771125 201102 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : CINDY BURASE, S.Kep.Ns
NIP : 19860918 201102 2 001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kotamobagu / 18 September 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tkt I, III / d
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Perawat Muda
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 02 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.410.600,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel.Genggulang Kec. Kotamobagu Utara
13. NPWP : 47.543.735.6-823-000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Nur Sakti 01-10-1983 14-12-2007 POLRI Suami

2 Muhammad Sandy N. Syafie 13-03-2008 Siswa Anak

3 Nursyifa Az Zhara Syafie 13-05-2013 Siswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 3 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes CINDY BURASE, S.Kep.Ns

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19860918 201102 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NI WAYAN WARTIYANI, S.Kep
NIP : 19850527 201102 2 002
2. Tempat / Tanggal Lahir : Werdhi Agung / 27 Mei 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Hindu
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tkt I, III / d
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Perawat Muda
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 02 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.410.600,-
12. Alamat tempat tinggal : Desa Werdhi Agung Selatan, Kec. Dumoga Tengah
13. NPWP : 47.542.148.3-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……………………………….............
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

d. Jumlah Tanggungan : 0 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes NI WAYAN WARTIYANI, S.Kep

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19850527 201102 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Yessy Sisilya Ngodu, AMd.Gz
NIP : 19860406 201001 2 003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kotamobagu / 06 April 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tkt I, III / d
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Nutrisionis Penyelia
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 09 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.410.600,-
12. Alamat tempat tinggal : Kelurahan Tumubui Kec. Kotamobagu Timur
13. NPWP : 580095198824000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Toufandy Subu 18 – 03 – 1983 23-10- 2008 ASN

Suami
2 Rayzel C. Subu 05-06-2010 Siswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 2 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes YESSY S.NGODU, AMd.Gz

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19860406 201001 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NI WAYAN NARIATI, AMd.Keb
NIP : 19800522 200801 2 020
2. Tempat / Tanggal Lahir : Werdhi Agung / 22 Mei 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Hindu
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata, III / c
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Bidan Penyelia
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 00 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 2.688.500,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel. Tumobui Kec. Kotamobagu Timur
13. NPWP : 94.491.663.4-824-000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri /Suami Tanggal
No kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan
( umur )

1 I Made Kestawa 21-10-1975 25 Juli 2001 POLRI Suami

2 Ni Wayan Widya Wardani 09-05-2002 Tiada Anak

3 I Made Yoga Sudiarta 17-12-2006 Siswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 3 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes NI WAYAN NARIATI, AMd.Keb

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19800522 200801 2 020
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. EGGY PRATIWI JULIANA NGANTUNG
NIP : 19940924 202203 2 023
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kotamobagu, 24 September 1994
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda Tkt I, III / b
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Dokter Pertama
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 00 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 2.688.500,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel. Tumobui, Kec.Kotamobagu Timur
13. NPWP : 94.491.663.4-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……………………………….............
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

d. Jumlah Tanggungan : 0 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes dr. EGGY PRATIWI. J. NGANTUNG

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19940924 202203 2 023
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : CHRISTINE MOONIK, AMd.Keb
NIP : 19910423 201503 2 004
2. Tempat / Tanggal Lahir : Mokobang / 23 April 1991
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda, III / a
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Bidan Mahir
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 07 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 2.950.600,-
12. Alamat tempat tinggal : Desa Sinsingon Timur Kec. Passi Timur
13. NPWP : 72.548.502.3-824-000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Arsi Siwi 12-04-1988 30-01-2017 TANI Suami

2 Haeser Jonathan Siwi 05-03-2018 Siswa Anak

3 Hezekiah Joevanca Siwi 08-02-2022 Siswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 3 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes CHRISTINE MOONIK, AMd.Keb

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19910423 201503 2 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : AGNES PIARA, SKM
NIP : 19770808 200701 2 027
2. Tempat / Tanggal Lahir : Manado / 08 Agustus 1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda, III / a
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Eidemiologi Ahli Pertama
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 21 Tahun 00 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.020.600,-
12. Alamat tempat tinggal : Desa Poopo Barat Kec. Passi Timur
13. NPWP : 57.100.439.9-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……………………………….............
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

d. Jumlah Tanggungan : 0 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes AGNES PIARA, SKM

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19770808 200701 2 027
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SUKMAWATI IBRAHIM, AMd.Keb
NIP : 19861022 201704 2 006
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kotamobagu / 22 Oktober 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda, III / a
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Bidan Mahir
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 10 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 2.633.100,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel. Gogagoman Kec. Kotamobagu Barat
13. NPWP : 66.574.910.7-824-000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Pian Laima 25-08-1990 09-10-2019 Wiraswasta Suami

2 Muhammad Khabir Laima 07-07-2020 - Anak

3 Muhammad Khaizan Laima 12-09-2022 - Anak

d. Jumlah Tanggungan : 3 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes SUKMAWATI IBRAHIM, AMd.Keb

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19861022 201704 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MERY PITOY, S.Kep
NIP : 19860510 201102 2 002
2. Tempat / Tanggal Lahir : Imandi / 10 Mei 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda, III / a
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Perawat Pertama
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 06 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 2.830.900,-
12. Alamat tempat tinggal : Desa Mopuya Utara Kec. Dumoga Utara
13. NPWP : 79.542.525.5-824-000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Puji Waluyo Sejati 06-01-1978 09-10-2019 Wiraswasta Suami

2 Michael Sejati 21-10-2011 - Anak

3 Gisella A. Sejati 14-10-2019 - Anak

d. Jumlah Tanggungan : 3 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes MERY PITOY, S.Kep

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19860510 201102 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ROSTIN BULLA, AMd.Kep
NIP : 19820915 201001 2 002
2. Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo / 15 September 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda, III / a
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Perawat Mahir
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 03 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 2.830.900,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel. Upai Kec. Kotamobagu Utara
13. NPWP : 47.542.410.7-824-000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pensiun / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Debi W. Mokodongan 25-04-1980 07-08-2005 TNI AD Suami

2 Siti Fadilah Mokodongan 11-07-2006 Siswa Anak

3 Moh. Fajril Mokodongan 03-06-2008 Siswa Anak

4 Al Gojali Mokodongan 31-03-2015 Siswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 4 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes ROSTIN BULLA, AMd.Kep

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19820915 201001 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : RUDOLF ALFRIE MANOPPO, S.Kep
NIP : 19691027 199003 1 007
2. Tempat / Tanggal Lahir : Poopo, 27 – 10 - 1969
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda , III / a
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Mahir
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 27 Tahun 00 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.860.100,-
12. Alamat tempat tinggal : Poopo Barat, Kec. Passi Timur
13. NPWP : 15.853.011.3-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……………………………....................
Dengan penghasilan sebesar Rp……………………………...................
b. Mempunyai pensiun / Pensiunan Janda Rp……………………………..................
c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran

No Tanggal Perkawinan Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur )

1. Anneke Sumual 15 – 04 – 1973 15 – 08 – 1997 IRT Istri

d. Jumlah Tanggungan : 1 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes RUDOLF A. MANOPPO, S.Kep

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19691027 199003 1 007
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : VITA V. CAHYANINGTYAS, AMd.Keb
NIP : 19900607 201704 2 003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Ngawi / 07 Juni 1990
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda, III / a
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional/ Bidan Mahir
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 04 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 2.830.900,-
12. Alamat tempat tinggal : Desa Bilalang IV, Kec. Passi Barat
13. NPWP : 74.144.466.5-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pensiun / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Setiawan Mokoginta 01 – 53 – 1996 05-10- 2016 TANI

Suami
2 Ishyta P.Q. Az zahra 18-11-2016 Siswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 2 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes VITA V. CAHYANINGTYAS, AMd.Keb

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19900607 201704 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ANASTASIA GINOGA, AMd.Keb
NIP : 19910715 202012 2 006
2. Tempat / Tanggal Lahir : Mogolaing / 15 Juli 1991
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Pengatur, II / c
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional/ Bidan Trampil
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 04 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 2.374.300,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel. Gogagoman, Kec. Kotamobagu Barat
13. NPWP : 95.027.332.6-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

1 Masrug Achmad 17-04-1988 31-03-2018 Wiraswasta Suami

2 Arsyila Maryam Achmad 28-11-2018 Siswa Anak

d. Jumlah Tanggungan : 2 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes ANASTASIA GINOGA, AMd.Keb

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19910715 202012 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : KEZI GABRELLA E. BINILANG, AMd.Keb
NIP : 19970727 202012 2 009
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kotamobagu / 27 Juli 1997
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen
5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara (ASN) Daerah
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang : Pengatur, II / c
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional/ Bidan Trampil
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 04 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 2.374.300,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel. Genggulang, Kec. Kotamobagu Utara
13. NPWP : 41.927.290.1-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

d. Jumlah Tanggungan : 0 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes KEZI G. BINILANG, AMd.Keb

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19970727 202012 2 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. BRIANDT REFALDI LINELEJAN
NIP : 199100402 202321 1 002
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kotamobagu / 02 April 1991
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Kristen
5. Status Kepegawaian : PPPK
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang :X
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Dokter Gigi Ahli Pertama
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.091.900,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel. Sinindian, Kec. Kotamobagu Timur
13. NPWP : 92.045.539.1-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

e. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
f. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
g. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

h. Jumlah Tanggungan : 0 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes drg. BRIANDT R. LINELEJAN

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19910402 202321 1 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : EKA NURHUNAIDA, S.Farm, Apt
NIP : 19950508 202321 2 039
2. Tempat / Tanggal Lahir : Samarinda / 05 Agustus 1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PPPK
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan ruang :X
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional / Apoteker Ahli Pertama
9. Pada Instansi / Departemen / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 bulan
11. Di gaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok
Rp. 3.091.900,-
12. Alamat tempat tinggal : Kel. Motoboi Kecil, Kec. Kotamobagu Selatan
13. NPWP : 92.092.058.6-824.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………................
Dengan penghasilan sebesar Rp………………………………...............
b. Mempunyai pension / Pensiunan Janda Rp………………………………...............
c. Menurut Susunan Keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /Suami Tanggal kelahiran Tanggal

No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan

d. Jumlah Tanggungan : 0 orang

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu ) , saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangian Tengah , November 2023

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGIAN YANG MENERANGKAN

MARRY ELIS KAMOLAN, SKM, M.Kes EKA NURHUNAIDA, S.Farm, Apt

NIP. 19721223 199603 2 004 NIP. 19950508 202321 2 039