SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : AGUS SALIM, S.IP. NIP.19960617 201808 1 003

2. Tempat/tanggal lahir : Balikpapan, 17 Juni 1996
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b
7. Jabatan / Struktural / Fungsional : Kasi Pemerintahan dan Pelayanan Publik
8. Pada Instansi Departemen / Lembaga : Kelurahan Mekar Sari Kecamatan Balikpapan Tengah
9. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 02 bulan, Masa kerja tambahan tahun bulan
: Masa kerja keseluruhan 04 Tahun 04 bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.860.500,-
11. Alamat tempat tinggal : Jl. Karya Murni RT.66 No.55B Kel. Gunung Sari Ilir Kec.Balikpapan Tengah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

−
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai .…….……………………………………………………………………….
…...….……..………………………………………………………….…...……...……...……………………………………………….
−
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. …….....……...…..…………………………………..………………….... Sebulan
−
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……....……….....…..…………………………………………………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan

Nama Istri/ Tanggal Penghasilan

No. Suami tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan sebulan Ket
(umur)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan
sendiri dan masuk dalam daftar gaji berjumlah 1 (satu) orang
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji 0 (nol) orang

e. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan uang tunjangan anak yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Balikpapan, Desember 2022

Mengetahui
Yang menerangkan
CAMAT BALIKPAPAN TENGAH

EDY GUNAWAN, S.H., M.H. AGUS SALIM, S.IP.

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : SUSANTI MINEN.S. NIP.19700620 199002 2 001

2. Tempat/tanggal lahir : Manado, 20 Juni 1970
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata / III.c
7. Jabatan / Struktural / Fungsional : Sekretaris Lurah
8. Pada Instansi Departemen / Lembaga : Kelurahan Mekar Sari Kecamatan Balikpapan Tengah
9. Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan tahun bulan
: Masa kerja keseluruhan 27 Tahun 09 bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 4.193.500,-
11. Alamat tempat tinggal : Asrama Sentosa RT.13 No.60 Balikpapan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

−
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai .…….……………………………………………………………………….
…...….……..………………………………………………………….…...……...……...……………………………………………….
−
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. …….....……...…..…………………………………..………………….... Sebulan
−
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……....……….....…..…………………………………………………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan

Nama Istri/ Tanggal Penghasilan

No. Suami tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan sebulan Ket
(umur)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan
sendiri dan masuk dalam daftar gaji berjumlah 1 (satu) orang
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji 1 (satu) orang

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan uang tunjangan anak yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Balikpapan, Desember 2022

Mengetahui
Yang menerangkan
CAMAT BALIKPAPAN TENGAH

EDY GUNAWAN, S.H., M.H. SUSANTI MINEN.S.

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : NOVITA YURISKA YANI, S.Sos. NIP. 19881104 201503 2 006
2. Tempat/tanggal lahir : Balikpapan, 4 November 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b
7. Jabatan / Struktural / Fungsional : Kasi Pemberdayaan Masyarakat
8. Pada Instansi Departemen / Lembaga : Kelurahan Mekar Sari Kecamatan Balikpapan Tengah
9. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan tahun bulan
Masa Kerja seluruhnya : Masa kerja keseluruhan 07 Tahun 09 bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp.2.950.600,-
11. Alamat tempat tinggal : Jl. Tanjung Pura RT.25 No.16 Kel. Telaga Sari Kec. Balikpapan Kota

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

−
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai .…….……………………………………………………………………….
…...….……..………………………………………………………….…...……...……...……………………………………………….
−
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. …….....……...…..…………………………………..………………….... Sebulan
−
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……....……….....…..…………………………………………………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan

Nama Istri/ Tanggal Penghasilan

No. Suami tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan sebulan Ket
(umur) Rp.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan
sendiri dan masuk dalam daftar gaji berjumlah 1 (satu) orang
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji berjumlah 0 (nol) orang

e. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan uang tunjangan anak yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Balikpapan, Desember 2022

Mengetahui
Yang menerangkan
CAMAT BALIKPAPAN TENGAH

EDY GUNAWAN, S.H., M.H. NOVITA YURISKA YANI, S.Sos.

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : DWINDA PETRANATA ERIDA, S.STP. NIP.19931113 201609 1 001

2. Tempat/tanggal lahir : Balikpapan, 13 November 1993
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b
7. Jabatan / Struktural / Fungsional : Kasi Tramtib dan Lingkungan Hidup
8. Pada Instansi Departemen / Lembaga : Kelurahan Mekar Sari Kecamatan Balikpapan Tengah
9. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 08 bulan, Masa kerja tambahan tahun bulan
Masa kerja seluruhnya : Masa kerja keseluruhan 06 Tahun 08 bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp.2.950.600,-
11. Alamat tempat tinggal : Jl. RE.Martadinata Komp. Prevab RT.52 No.01 Kel. Gunung Sari Ilir Kec. Balikpapan Tengah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

−
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai .…….……………………………………………………………………….
…...….……..………………………………………………………….…...……...……...……………………………………………….
−
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. …….....……...…..…………………………………..………………….... Sebulan
−
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……....……….....…..…………………………………………………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan Nurul Ain Halada

Nama Istri/ Tanggal Penghasilan

No. Suami tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan sebulan Ket
(umur) Rp.
1 Nurul Ain Halada 09-04-1996 31-10-2021 Karyawan Istri
(27 Tahun) Honorer

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan
sendiri dan masuk dalam daftar gaji berjumlah 1 (satu) orang
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji berjumlah 0 (nol) orang

e. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan uang tunjangan anak yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Balikpapan, 24 Mei 2023

Mengetahui
Yang menerangkan
Plt.CAMAT BALIKPAPAN TENGAH

UMAR ADI, S.E. DWINDA PETRANATA ERIDA, S.STP.

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : EDY YUSWANTO NIP.19800703 200901 1 001

2. Tempat/tanggal lahir : Balikpapan, 03 Juli 1980
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I / II.d
7. Jabatan / Struktural / Fungsional : Pengadministrasi Umum
8. Pada Instansi Departemen / Lembaga : Kelurahan Mekar Sari Kecamatan Balikpapan Tengah
9. Masa Kerja Golongan : 21 Tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan tahun bulan
Masa kerja seluruhnya : Masa kerja keseluruhan 21 tahun 07 bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.074.700,-
11. Alamat tempat tinggal : Jl. Pangeran Antasari RT.09 No.11 Kel.Sumber Rejo Kec. Balikpapan Tengah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

−
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai .…….……………………………………………………………………….
…...….……..………………………………………………………….…...……...……...……………………………………………….
−
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. …….....……...…..…………………………………..………………….... Sebulan
−
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……....……….....…..…………………………………………………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan Suhartini

Nama Istri/ Tanggal Penghasilan

No. Suami tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan sebulan Ket
(umur) Rp.

1 Suhartini 13-10-1986 19-06-2009 - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan
sendiri dan masuk dalam daftar gaji berjumlah 2 (dua) orang
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji berjumlah 0 (nol) orang

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan uang tunjangan anak yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Balikpapan, Desember 2022

Mengetahui
Yang menerangkan
CAMAT BALIKPAPAN TENGAH

EDY GUNAWAN, S.H., M.H. EDY YUSWANTO

 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam DAFTAR GAJI

Status Tidak mendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

No. N A M A anak : Belum Bersekolah / 1. Beasiswa Tanggal 1. Diangkat menurut :
Urut ( ak ) Tanggal pernah Kuliah darma siswa Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
( at ) Lahir kawin pada 2. Ikatan Dinas diceraikan Negeri
( aa ) Ayah/Ibu b. Hukum Adopsi :
1) 2) Bagi keturunan Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam DAFTAR GAJI

Status Tidak mendapat :

No. N A M A anak : Belum Bersekolah / 1. Beasiswa
Bekerja atau tidak bekerja KETERANGAN
Urut ( ak ) Tanggal pernah Kuliah darma siswa
( at ) Lahir kawin pada 2. Ikatan Dinas
( aa )
1)

1). Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2). Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam DAFTAR GAJI

Status Tidak mendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

No. N A M A anak : Belum Bersekolah / 1. Beasiswa Tanggal 1. Diangkat menurut :
Urut ( ak ) Tanggal pernah Kuliah darma siswa Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
( at ) Lahir kawin pada 2. Ikatan Dinas diceraikan Negeri
( aa ) Ayah/Ibu b. Hukum Adopsi :
1) 2) Bagi keturunan Tionghoa

Mohamad Abhiansyah
1 AK 04-12-2014 BK Bersekolah - Nurdin Raham (Alm) Susanti Minen.S. - -
Nuriksan Raham

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam DAFTAR GAJI

Status Tidak mendapat :

No. N A M A anak : Belum Bersekolah / 1. Beasiswa
Bekerja atau tidak bekerja KETERANGAN
Urut ( ak ) Tanggal pernah Kuliah darma siswa
( at ) Lahir kawin pada 2. Ikatan Dinas
( aa )
1)

Mohamad Firmansyah
1 Raham AK 23-02-2000 BK - - Bekerja

1). Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2). Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam DAFTAR GAJI

Status Tidak mendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

No. N A M A anak : Belum Bersekolah / 1. Beasiswa Tanggal 1. Diangkat menurut :
Urut ( ak ) Tanggal pernah Kuliah darma siswa Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
( at ) Lahir kawin pada 2. Ikatan Dinas diceraikan Negeri
( aa ) Ayah/Ibu b. Hukum Adopsi :
1) 2) Bagi keturunan Tionghoa

1 Muhammad Idfi Zarkasyi AK 10-12-2012 BK SD - Muhammad Said Novita Yuriska Yani 08-01-2019

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam DAFTAR GAJI

Status Tidak mendapat :

No. N A M A anak : Belum Bersekolah / 1. Beasiswa
Bekerja atau tidak bekerja KETERANGAN
Urut ( ak ) Tanggal pernah Kuliah darma siswa
( at ) Lahir kawin pada 2. Ikatan Dinas
( aa )
1)

1). Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2). Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam DAFTAR GAJI

Status Tidak mendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

No. N A M A anak : Belum Bersekolah / 1. Beasiswa Tanggal 1. Diangkat menurut :
Urut ( ak ) Tanggal pernah Kuliah darma siswa Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
( at ) Lahir kawin pada 2. Ikatan Dinas diceraikan Negeri
( aa ) Ayah/Ibu b. Hukum Adopsi :
1) 2) Bagi keturunan Tionghoa
1 Rashif Zeeshan Airanata ak 20 Mei 2023 bk - - Dwinda Petranata Nurul Ain Halada
Erida

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam DAFTAR GAJI

Status Tidak mendapat :

No. N A M A anak : Belum Bersekolah / 1. Beasiswa
Bekerja atau tidak bekerja KETERANGAN
Urut ( ak ) Tanggal pernah Kuliah darma siswa
( at ) Lahir kawin pada 2. Ikatan Dinas
( aa )
1)

1). Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2). Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam DAFTAR GAJI

Status Tidak mendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

No. N A M A anak : Belum Bersekolah / 1. Beasiswa Tanggal 1. Diangkat menurut :
Urut ( ak ) Tanggal pernah Kuliah darma siswa Nama Ayah Nama Ibu meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
( at ) Lahir kawin pada 2. Ikatan Dinas diceraikan Negeri
( aa ) Ayah/Ibu b. Hukum Adopsi :
1) 2) Bagi keturunan Tionghoa
1 Devan Al Farabi Yuswanto ak 23 Maret 2011 bk SD - Edy Yuswanto Suhartini -

Devinia Rizky Azzahra

2 Yuswanto ak 15 Desember 2016 bk - - Edy Yuswanto Suhartini -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam DAFTAR GAJI

Status Tidak mendapat :

No. N A M A anak : Belum Bersekolah / 1. Beasiswa
Bekerja atau tidak bekerja KETERANGAN
Urut ( ak ) Tanggal pernah Kuliah darma siswa
( at ) Lahir kawin pada 2. Ikatan Dinas
( aa )
1)
1 ak 10 September 2020 bk - - tidak bekerja
Derriel Tri Ananda Yuswanto

1). Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2). Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.