SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MEIDY WANGKA, ST NIP. 19740614 200902 2 002
2. Tempat/tanggal lahir : ULU SIAU, 14 JUNI 1974
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : KATOLIK
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA / III c
7. Jabatan Struktural/Fungsional : KASIE DRAINASE, BANGUNAN, GEDUNG DAN LINGKUNGAN
8. Pada Instansi : DINAS PEKERJAAN UMUM
9. Masa Kerja Golongan : 6 TAHUN 11 BULAN
10. Digaji menurut :
11. Alamat/tempat tinggal : KEL. AKESIMBEKA KEC. SIAU TIMUR

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. . sebulan
c. Kawin sah dengan :

TANGGAL
PENGHASILAN
NO. NAMA SUAMI TANGGUNGAN PEKERJAAN
KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEBULAN

1 RINO I. KALALO, ST 18 JUNI 1979 1/11/2011 PNS Rp 2.839.700,-

(36
TAHUN)

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya .. (..) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dalam Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI, Ondong Siau, Januari 2016

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO, YANG BERSANGKUTAN,

JOICKSON M. SAGUNE, ST. MT MEIDY WANGKA, ST

PEMBINA NIP. 19740614 200902 2 002
NIP. 19690523 200312 1 001
 0902 2 002

..

KETERANGAN

m mempunyai

k masuk dalam

ar gaji)

bersedia
uang tunjangan

16
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA TANGGAL DIANGKAT MENURUT :
NO. NAMA
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS NAMA AYAH NAMA IBU MENINGGALNYA/DICERA a. Putusan PN
IKANNYA AYAH/IBU b. Hukum Adopsi

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT :

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA
NO. NAMA BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA KETERANGAN
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ALFA IRWANTO PUERWANTO, ST NIP. 19861116 201001 1 004
2. Tempat/tanggal lahir : MANADO, 16 NOVEMBER 1986
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA TKT. I / III B
7. Jabatan Struktural/Fungsional : STAF
8. Pada Instansi : DINAS PEKERJAAN UMUM
9. Masa Kerja Golongan : 6 TAHUN 0 BULAN
10. Digaji menurut :
11. Alamat/tempat tinggal : KEL. PANIKI KEC. SIAU BARAT

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. . sebulan
c. Kawin sah dengan :

TANGGAL
PENGHASILAN
NO. NAMA SUAMI TANGGUNGAN PEKERJAAN
KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEBULAN

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya .. (..) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dalam Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI, Ondong Siau, Januari 2016

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO, YANG BERSANGKUTAN,

JOICKSON M. SAGUNE, ST. MT ALFA IRWANTO PUERWANTO, ST

PEMBINA NIP. 19861116 201001 1 04
NIP. 19690523 200312 1 001
 1001 1 004

..

KETERANGAN

m mempunyai

k masuk dalam

am daftar gaji)

bersedia
uang tunjangan

2016

O, ST
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA TANGGAL DIANGKAT MENURUT :
NO. NAMA
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS NAMA AYAH NAMA IBU MENINGGALNYA/DICERA a. Putusan PN
IKANNYA AYAH/IBU b. Hukum Adopsi

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT :

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA
NO. NAMA BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA KETERANGAN
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : GREVARDO FEBRIGIANO LAHEBA NIP. 19890203 201503 1 004
2. Tempat/tanggal lahir : MANADO, 3 FEBRUARI 1989
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA / III a
7. Jabatan Struktural/Fungsional : PELAKSANA
8. Pada Instansi : DINAS PEKERJAAN UMUM
9. Masa Kerja Golongan : 10 BULAN
10. Digaji menurut :
11. Alamat/tempat tinggal : KEL. TATAHADENG KEC. SIAU TIMUR

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. . sebulan
c. Kawin sah dengan :

TANGGAL
PENGHASILAN
NO. NAMA SUAMI TANGGUNGAN PEKERJAAN
KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEBULAN

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya . (..) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dalam Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI, Ondong Siau, Januari 2016

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO, YANG BERSANGKUTAN,

JOICKSON M. SAGUNE, ST. MT GREVARDO F. LAHEBA, ST

PEMBINA NIP. 19890203 201503 1 004
NIP. 19690523 200312 1 001
 1503 1 004

..

KETERANGAN

m mempunyai

k masuk dalam

ar gaji)

bersedia
uang tunjangan

2016

T
04
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA TANGGAL DIANGKAT MENURUT :
NO. NAMA
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS NAMA AYAH NAMA IBU MENINGGALNYA/DICERA a. Putusan PN
IKANNYA AYAH/IBU b. Hukum Adopsi

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT :

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA
NO. NAMA BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA KETERANGAN
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : WINDA LADY DIANA LAPIAN, ST NIP. 19830906 201503 2 004
2. Tempat/tanggal lahir : TONDANO, 6 SEPTEMBER 1983
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA / III a
7. Jabatan Struktural/Fungsional : PELAKSANA
8. Pada Instansi : DINAS PEKERJAAN UMUM
9. Masa Kerja Golongan : 10 BULAN
10. Digaji menurut :
11. Alamat/tempat tinggal : KEL. PANIKI KEC. SIAU BARAT

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. . sebulan
c. Kawin sah dengan :

TANGGAL
PENGHASILAN
NO. NAMA SUAMI TANGGUNGAN PEKERJAAN
KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEBULAN

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya .. (..) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dalam Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI, Ondong Siau, Januari 2016

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO, YANG BERSANGKUTAN,

JOICKSON M. SAGUNE, ST. MT WINDA LADY DIANA LAPIAN

PEMBINA NIP. 19830906 201503 2 004
NIP. 19690523 200312 1 001
 1503 2 004

..

KETERANGAN

m mempunyai

k masuk dalam

ar gaji)

bersedia
uang tunjangan

2016

AN
04
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA TANGGAL DIANGKAT MENURUT :
NO. NAMA MENINGGALNYA/DI a. Putusan PN
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS NAMA AYAH NAMA IBU
CERAIKANNYA
AYAH/IBU b. Hukum Adopsi

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT :

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA
NO. NAMA BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA KETERANGAN
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : LUCKY CHRISTIAN HARTO PAISA NIP. 19780323 201001 1 013
2. Tempat/tanggal lahir : POIGAR, 23 MARET 1978
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA TKT. I / III b
7. Jabatan Struktural/Fungsional : STAF
8. Pada Instansi : DINAS PEKERJAAN UMUM
9. Masa Kerja Golongan : 6 TAHUN 0 BULAN
10. Digaji menurut :
11. Alamat/tempat tinggal : KEL. AKESIMBEKA KEC. SIAU TIMUR

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. . sebulan
c. Kawin sah dengan :

TANGGAL
PENGHASILAN
NO. NAMA ISTRI TANGGUNGAN PEKERJAAN
KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEBULAN

1 JEINE RANTI 21 JUNI 1976 15-09-2005

(39
TAHUN)

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya ... (..) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dalam Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI, Ondong Siau, Januari 2016

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO, YANG BERSANGKUTAN,

JOICKSON M. SAGUNE, ST. MT LUCKY CH. PAISA, ST

PEMBINA NIP. 19780323 201001 1 013
NIP. 19690523 200312 1 001
 1001 1 013

..

KETERANGAN

m mempunyai

k masuk dalam

daftar gaji)

bersedia
uang tunjangan

2016

13
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA TANGGAL DIANGKAT MENURUT :
NO. NAMA MENINGGALNYA/DI a. Putusan PN
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS NAMA AYAH NAMA IBU
CERAIKANNYA
AYAH/IBU b. Hukum Adopsi

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT :

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA
NO. NAMA BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA KETERANGAN
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SRY SUSANTY ROSADY, ST NIP. 19760106 201001 2 006
2. Tempat/tanggal lahir : MANADO, 06 JANUARI 1976
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA TKT. I / III b
7. Jabatan Struktural/Fungsional : PELAKSANA
8. Pada Instansi : DINAS PEKERJAAN UMUM
9. Masa Kerja Golongan : 6 TAHUN
10. Digaji menurut :
11. Alamat/tempat tinggal : KEL. ONDONG KEC. SIAU BARAT

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. . sebulan
c. Kawin sah dengan :

TANGGAL
PENGHASILAN
NO. NAMA SUAMI TANGGUNGAN PEKERJAAN
KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEBULAN

1 AGUS GAZDIANA 17 AGUSTUS 1976 03/01/2006 SWASTA Rp. 5.000.000,-

(39 TAHUN)

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dalam Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI, Ondong Siau, Januari 2016

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO, YANG BERSANGKUTAN,

JOICKSON M. SAGUNE, ST. MT SRY SUSANTY ROSADY, ST

PEMBINA NIP. 19760106 201001 2 006
NIP. 19690523 200312 1 001
 1001 2 006

..

KETERANGAN

m mempunyai

k masuk dalam

gaji)

bersedia
uang tunjangan

2016

ST
06
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA TANGGAL DIANGKAT MENURUT :
NO. NAMA MENINGGALNYA/DI a. Putusan PN
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS NAMA AYAH NAMA IBU
CERAIKANNYA
AYAH/IBU b. Hukum Adopsi
1 SITI ZAHRA GAZDIANA ak 4/1/2005 - SEKOLAH AGUS GAZDIANA SRY ROSADY
2 GADIZA GAZDIANA ak 20-9-2006 - SEKOLAH AGUS GAZDIANA SRY ROSADY

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT :

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA
NO. NAMA BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA KETERANGAN
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ARSWENDO A. TONDOLAMBUNG, ST NIP. 19850813 201102 1 001
2. Tempat/tanggal lahir : ULU SIAU, 13 AGUSTUS 1985
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA TKT. I / III b
7. Jabatan Struktural/Fungsional : STAF
8. Pada Instansi : DINAS PEKERJAAN UMUM
9. Masa Kerja Golongan : 4 TAHUN 11 BULAN
10. Digaji menurut :
11. Alamat/tempat tinggal : KAMPUNG SAWANG, LIND. IV KEC. SIAU TIMUR SELATAN

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. . sebulan
c. Kawin sah dengan :

TANGGAL
PENGHASILAN
NO. NAMA SUAMI TANGGUNGAN PEKERJAAN
KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEBULAN

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya .. (.) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dalam Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI, Ondong Siau, Januari 2016

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO, YANG BERSANGKUTAN,

JOICKSON M. SAGUNE, ST. MT ARSWENDO A. TONDOLAMBUNG, ST

PEMBINA NIP. 19850813 201102 1 001
NIP. 19690523 200312 1 001
 1102 1 001

..

KETERANGAN

m mempunyai

k masuk dalam

ar gaji)

bersedia
uang tunjangan

2016

UNG, ST
01
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT : LAHIR DARI PERKAWINAN

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA TANGGAL
NO. NAMA MENINGGALNYA/DI
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS NAMA AYAH NAMA IBU
CERAIKANNYA
AYAH/IBU

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT :

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA
NO. NAMA BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 KETERANGAN
DIANGKAT MENURUT :
a. Putusan PN
b. Hukum Adopsi

KETERANGAN
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : JEANE SEVENRIL MAMAHIT, ST NIP. 19830407 201403 2 001
2. Tempat/tanggal lahir : BITUNG, 7 APRIL 1983
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : KRISTEN
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA / III a
7. Jabatan Struktural/Fungsional : PELAKSANA
8. Pada Instansi : DINAS PEKERJAAN UMUM
9. Masa Kerja Golongan : 1 TAHUN 10 BULAN
10. Digaji menurut :
11. Alamat/tempat tinggal : KELURAHAN PANIKI LIND. II KEC. SIAU BARAT

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. . sebulan
c. Kawin sah dengan :

TANGGAL
PENGHASILAN
NO. NAMA SUAMI TANGGUNGAN PEKERJAAN
KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEBULAN

1 STEANLY CH. Y. MORA 29 JULI 1981 14-01-2010 PNS Rp. 3.250.000,-

(34 TAHUN)

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dalam Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI, Ondong Siau, Januari 2016

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO, YANG BERSANGKUTAN,

JOICKSON M. SAGUNE, ST. MT JEANE S. MAMAHIT, ST

PEMBINA NIP. 19830407 201403 2 001
NIP. 19690523 200312 1 001
 1403 2 001

..

KETERANGAN

m mempunyai

k masuk dalam

gaji)

bersedia
uang tunjangan

2016

01
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT : LAHIR DARI PERKAWINAN

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA TANGGAL
NO. NAMA MENINGGALNYA/DI
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS NAMA AYAH NAMA IBU
CERAIKANNYA
AYAH/IBU
1 KIRANI HEAVENLY MORA ak 4 MEI 2011 BELUM SEKOLAH STANLY MORA JEANE MAMAHIT

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT :

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA
NO. NAMA BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 KETERANGAN
DIANGKAT MENURUT :
a. Putusan PN
b. Hukum Adopsi

KETERANGAN
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ISMIATI LEMBO, ST NIP. 19810612 200902 2 001
2. Tempat/tanggal lahir : SIAU, 12 JUNI 1981
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA / III c
7. Jabatan Struktural/Fungsional : KASIE PENGATURAN, PEMBINAAN DAN PEMBANGUNAN PERKOTAAN DAN PERDESAAN
8. Pada Instansi : DINAS PEKERJAAN UMUM
9. Masa Kerja Golongan : 6 TAHUN 8 BULAN
10. Digaji menurut :
11. Alamat/tempat tinggal : KELURAHAN ONDONG KEC. SIAU BARAT

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. . sebulan
c. Kawin sah dengan :

TANGGAL
PENGHASILAN
NO. NAMA SUAMI TANGGUNGAN PEKERJAAN
KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEBULAN

1 VONDEL L. HADINDA 20 DES' 1980 12 MARET 2013 PNS Rp 2.953.300,-

(35 TAHUN)

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dalam Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI, Ondong Siau, Januari 2016

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO, YANG BERSANGKUTAN,

JOICKSON M. SAGUNE, ST. MT ISMIATI LEMBO, ST

PEMBINA NIP.19810612 200902 2 001
NIP. 19690523 200312 1 001
 0902 2 001

N PERDESAAN

..

KETERANGAN

m mempunyai

k masuk dalam

gaji)

bersedia
uang tunjangan

2016

01
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT : LAHIR DARI PERKAWINAN

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA TANGGAL
NO. NAMA MENINGGALNYA/DI
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS NAMA AYAH NAMA IBU
CERAIKANNYA
AYAH/IBU
1 ROSSA E. HADINDA ak 23-1-2014 BELUM VONDEL HADINDA ISMIATI LEMBO
2 REZANIA E. HADINDA ak 6/9/2015 BELUM VONDEL HADINDA ISMIATI LEMBO

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT :

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA
NO. NAMA BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 KETERANGAN
DIANGKAT MENURUT :
a. Putusan PN
b. Hukum Adopsi

KETERANGAN
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : WELTRIN MARLAN TENEH, ST NIP. 19800315 201001 1 012
2. Tempat/tanggal lahir : MANADO, 15 MARET 1980
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA / III c
7. Jabatan Struktural/Fungsional : KASIE PEMUKIMAN DAN PERUMAHAN
8. Pada Instansi : DINAS PEKERJAAN UMUM
9. Masa Kerja Golongan : 6 TAHUN
10. Digaji menurut :
11. Alamat/tempat tinggal : KELURAHAN PANIKI KEC. SIAU BARAT

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. . sebulan
c. Kawin sah dengan :

TANGGAL
PENGHASILAN
NO. NAMA ISTRI TANGGUNGAN PEKERJAAN
KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEBULAN

1 MERRI NATALIA ROTTI 24 DES 1983 17/02/2007 SWASTA Rp 1.500.000,-

(32 TAHUN)

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dalam Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI, Ondong Siau, Januari 2016

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO, YANG BERSANGKUTAN,

JOICKSON M. SAGUNE, ST. MT WELTRIN MARLAN TENEH, ST

PEMBINA NIP. 19800315 201001 1 012
NIP. 19690523 200312 1 001
 1001 1 012

..

KETERANGAN

m mempunyai

k masuk dalam

gaji)

bersedia
uang tunjangan

2016

, ST
12
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT : LAHIR DARI PERKAWINAN

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA TANGGAL
NO. NAMA MENINGGALNYA/DI
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS NAMA AYAH NAMA IBU
CERAIKANNYA
AYAH/IBU
1 PRAISE T. G. TENEH ak 2/5/2007 BERSEKOLAH WELTRIN M. TENEH MERRI N. ROTTI
2 MALEAKHI E. G. TENEH ak 24-06-2009 BERSEKOLAH WELTRIN M. TENEH MERRI N. ROTTI

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT :

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA
NO. NAMA BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 KETERANGAN
DIANGKAT MENURUT :
a. Putusan PN
b. Hukum Adopsi

KETERANGAN
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DEDDY LUTHER HUMAMPING NIP. 19821223 200801 1 006
2. Tempat/tanggal lahir : TAHUNA, 23 DESEMBER 1982
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Gol. Ruang : PENGATUR MUDA TKT. I/Iib
7. Jabatan Struktural/Fungsional : STAF PELAKSANA
8. Pada Instansi : DINAS PEKERJAAN UMUM
9. Masa Kerja Golongan : 12 TAHUN
10. Digaji menurut :
11. Alamat/tempat tinggal : KELURAHAN TARORANE KEC. SIAU TIMUR

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. . sebulan
c. Kawin sah dengan :

TANGGAL
PENGHASILAN
NO. NAMA ISTRI TANGGUNGAN PEKERJAAN
KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN SEBULAN

1 ASTANTI ELLEN JOSEPH 30-08-1981 04-09 2009 IRT

(34 TAHUN)

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dalam Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI, Ondong Siau, Januari 2016

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO, YANG BERSANGKUTAN,

DEDDI LUTHER HUMAMPING

JOICKSON M. SAGUNE, ST. MT NIP. 19821223 200801 1 006
PEMBINA
NIP. 19690523 200312 1 001
 0801 1 006

..

KETERANGAN

m mempunyai

k masuk dalam

gaji)

bersedia
uang tunjangan

2016

NG
06
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT : LAHIR DARI PERKAWINAN

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA TANGGAL
NO. NAMA MENINGGALNYA/DI
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS NAMA AYAH NAMA IBU
CERAIKANNYA
AYAH/IBU
1 GRACESITHA CHIKITHA ak 9/9/2010 - TK GMIST ULU DEDDY L. HUMAMPING ASTANTI E. JOSEPH
HUMAMPING

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT :

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA
NO. NAMA BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 KETERANGAN
DIANGKAT MENURUT :
a. Putusan PN
b. Hukum Adopsi

KETERANGAN
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AMELIA OLRIA AMBUI NIP. 19860818 201503 2 001
2. Tempat/tanggal lahir : TAHUNA, 18 AGUSTUS 1986
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA / III a
7. Jabatan Struktural/Fungsional : PELAKSANA
8. Pada Instansi : DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
9. Masa Kerja Golongan : 2 TAHUN 3 BULAN
10. Digaji menurut :
11. Alamat/tempat tinggal : KEL. PANIKI KEC. SIAU TIMUR

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
..
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. . sebulan
c. Kawin sah dengan :

TANGGAL
PENGHASILAN
NO. NAMA SUAMI TANGGUNGAN PEKERJAAN SEBULAN KETERANGAN
KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN

1 GREVARDO FEBRIGIANO LAHEBA 03 FEBRUARI 1989 01 Juli 2017 PNS Rp. 4.206.700,-
(28 TAHUN)

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya . (..) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dalam Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Ondong Siau, Juli 2017

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG
PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO, YANG BERSANGKUTAN,

CH. BOB WUATEN, ST AMELIA OLRIA AMBUI, ST

PEMBINA TKT. I NIP. 19860818 201503 2 001
NIP. 19690525 199903 1 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : GREVARDO FEBRIGIANO LAHEBA NIP. 19890203 201503 1 004
2. Tempat/tanggal lahir : MANADO, 3 FEBRUARI 1989
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA / III a
7. Jabatan Struktural/Fungsional : PELAKSANA
8. Pada Instansi : DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
9. Masa Kerja Golongan : 2 TAHUN 3 BULAN
10. Digaji menurut :
11. Alamat/tempat tinggal : KEL. TATAHADENG KEC. SIAU TIMUR

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
..
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. . sebulan
c. Kawin sah dengan :

TANGGAL
PENGHASILAN
NO. NAMA ISTERI TANGGUNGAN PEKERJAAN SEBULAN KETERANGAN
KELAHIRAN (UMUR) PERKAWINAN

1 AMELIA OLRIA AMBUI 18 AGUSTUS 1986 01 Juli 2017 PNS Rp. 4.206.700,-
(30 TAHUN)

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam
daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya . (..) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dalam Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Ondong Siau, Juli 2017

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG
PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO, YANG BERSANGKUTAN,

CH. BOB WUATEN, ST GREVARDO F. LAHEBA, ST

PEMBINA TKT. I NIP. 19890203 201503 1 004
NIP. 19690525 199903 1 004
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA
TANGGAL DIANGKAT MENURUT :
NO. NAMA
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS NAMA AYAH NAMA IBU MENINGGALNYA/DICERA a. Putusan PN
IKANNYA AYAH/IBU b. Hukum Adopsi

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS ANAK TIDAK MENDAPAT :

BERSEKOLAH/
TANGGAL BELUM/ 1. BEASISWA/DARMA SISWA
NO. NAMA BEKERJA ATAU TIDAK BEKERJA KETERANGAN
(ak) / (at) / (aa) LAHIR PERNAH KAWIN KULIAH PADA 2. IKATAN DINAS

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan