SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
Ratih Fariasari Rahim
2. Tempat / Tgl. Lahir :
Kep. Sangihe/ 7 Oktober 1988
3. Jenis Kelamin :
Perempuan
4. Agama Islam :
5. Kebangsaan :
Indonesia
6. Pangkat / Golongan III/b :
7. Jabatan Struktural / Fungsional - :
8. Pada Instansi, Dep. / Lemb. :
RSU Liung Paduli
9. Masa Kerja golongan :
0 Tahun/0 Bulan
10. Digaji menurut :
PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok : 80% X Rp. 2.688.500
Rp. 2.150.800
11. Alamat / Tempat tinggal : Kelurahan Tapuang, Kecamatan Tahuna Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. -
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
No. Nama Suami / Istri
masuk /tidak masuk Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Perkawinan
tanggungan (Umur) sebulan

1. - - - - - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) da ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) da ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 0 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI TAHUNA, 25 MEI 2022

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN YANG MENERANGKAN
TAHUNA, ..... Februari 2021
SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

ARISTARKUS S.S. PILAT, S.Sos,M.Si RATIH FARIASARI RAHIM

PEMBINA UTAMA MUDA NIP. 19881007 202203 2 004
NIP. 19720713 199203 1 009 NIP. ............................................
 DAFTAR ANAK–ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
Mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
Status Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Anak Tanggal Belum/ Bersekolah/ mendapat : Tanggal 1) diangkat menurut :
No. (ak) / Lahir pernah Kuliah pada 1. beasiswa/ Meninggalnya a. Putusan pengadilan
Urut NAMA (at) / kawin darmasiswa Nama ayah Nama ibu ibu negeri
(aa) 2. b. Hukum adopsi
ikatandinas

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi
Tidak masuk dalam daftar gaji.
Status Mendapat :
No. Anak Tanggal Belum/ Bersekolah/ 1. beasiswa/ Bekerja atau
Urut NAMA (ak) / Lahir pernah Kuliahpada darmasiswa Tidak bekerja KETERANGAN
(at) / kawin 2. ikatandinas
(aa)

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan