SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :
2. NIP / No.Karpeg :
3. Tempat / tanggal lahir :
4. Jenis kelamin :
5. Agama :
6. Kebangsaan :
7. Pangkat / Golongan :
8. Jabatan Struktural / Fungsional :
9. Unit Kerja :
10. Pada Instansi Dep./Lemb. :
11. Masa Kerja golongan :
12. Alamat / Tempat tinggal :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp..................................................... sebulan
c. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp………………………………………………………………sebulan
d. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Istri / Suami Penghasilan
No Kelahiran pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan sebulan
(Umur)

e. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at),ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan,belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at),ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan,belum mempunyai pekerjaan sendiri tetapi tidak masuk dalam daftar
gaji.
f. Jumlah anak seluruhnya ..... (......) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku,dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui, Tulus Ayu, 02 Januari 2024

Direktur RSUD OKU Timur Yang menerangkan

dr.Sugihartono,M.Sc …………………………………
NIP. 19760630 200501 1 003 NIP.
I. Anak kandung (ak) ANAK TIRI (ak) ANAK ANGKAT (aa) Yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

Mendapat : 1. Diangkat menurut

1. Bea / Darma Lahir dari perkawainan Tanggal a. Putusan Pengadilan
Status Anak Belum / Bersekolah / siswa meninggalnya / negeri
No Nama (AK) / (AT) / Tanggal lahir pernah kuliah pada 2. Ikatan dinas Nama Ayah Nama ibu diceraikannya b. Hukuman adopsi bagi
(AA ) 1) kawin ayah / ibu keturunan tionghoa

II. Anak Kandung (ak),Anak Tiri (ak),Anak Angkat(aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji

Mendapat : Bekerja atau tidak 1.Diangkat menurut

Status Anak Belum /pernah Bersekolah / 1.Bea siswa / Darma siswa bekerja a. Putusan Pengadilan
No Nama (ak) / (at) / Tanggal lahir kawin kuliah pada 2.Ikatan Dinas negeri
(aa) 1) b.Hukum adopsi bagi
keturunan Tionghoa