DAFTAR PERMINTAAN (KP4)

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJUNGAN KELUARGA

NIP. 19830620 200604 1
009

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : Rusdin, S.Sos
2. Tempat / tanggal lahir : Sidrap, 20 Juni 1983
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan Ruang : Pengata Muda
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Umum
9. Jenis Kepegawaian : Pegewai Negeri Sipil Daerah
10.Pada Instansi : SMAN 1 Pasangkayu
11.Masa kerja golongan : 6 Tahun 11 Bulan
12.Digaji menurut : PP No 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp
2.613.800
13.Alamat/tempat tinggal : Jl. Cut Nyak Dien Pasangkayu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai. Dengan
mendapatkan penghasilan sebesar Rpsebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda Rp.
c. Kawin sah dengan :
No Nama/Suami Tanggal Pekerjaa Keterangan
Kelahiran Perkawin Cerai n
an
1 Patmawati, S.Kep 05/12/19 08/05/20 PNS Menanggun
84 11 g

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar di sebelah ini, yaitu :

I. Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan anak angkat (AA) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji
II. Anak kandung (AK), Anak TIri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih
menjadi tanggungan , tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) Orang ( yang semuanya menjadi tanggungan
Istri )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjungan anak yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak

Mengetahui Pasangkayu, 29 Maret 2016

Kepala SMAN 1 Pasangkayu Yang menerangkan,

ARMAN, S.Pd RUSDIN, S.Sos

NIP. 19760702 200212 1 004 NIP. 19830620 200604 1 009
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Tanggal Belu Bersekolah/kul Tidak mendapat : Lahir dari perkawianan Keterangan
Anak Lahir m iah pada a. Beasiswa/darma
(ak), perna siswa Nama Nama Tanggal 1). Diangkat
(at), h b. Ikatan dinas ayah ibu meninggalny menurut :
(aa) kawin a/ a. Putusan
Diceraikanny pengadilan negeri
a Ayah/Ibu b. Hukum adopsi
bagi keturunan
tionghoa
1 - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Anak Tanggal Lahir Belum pernah Bersekolah/kul Tidak mendapat : Bekerja atau Keterang
(ak), (at), kawin iah pada c. Beasiswa/darma tidak bekarja an
(aa) siswa
d. Ikatan dinas
1 Muhammad AK 04/01/2014 - - - - -
Aqil Abqory
2 Anindia AK 17/03/2016
Jinan Rizky

1. Supaya dilampirkan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan

2. Hanya disi anak dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan