Tanggungananak yangmelebihiumur

21 tahun, danmasihsekolah /
kuliahharapdapatmelampirkansuratket
erangansekolahataukuliah.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangandibawahini:

1. Nama Lengkap : NIP.

2. Tempat/tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat / Golongan :
7. Jabatan Struktural/Fungsional :
8. PadaInstansi / Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan :
10. Digaji menurut : PP N0 15 Tahun 2019

11. Alamat / tempat tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai…………………….……………………….

……………………………………………………………………………………….……………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …..…………………………….sebulan;
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. ……………………..……………..sebulan;
c. Kawin syah dengan:

Tanggal
No. Namaistri / Suami Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Tanggungan (Umur) Perkawinan Sebulan

1. - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah iniyaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya: 00 (nol) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah say aterima yang seluruhnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui: Kotaagung,..31 Desember 2022

a.n. KepalaDinasKesehatan
Yang menerangkan,
KabupatenTanggamus
Sekretaris

VERA LESMANA, SKM

BAMBANG SUTEJO,SKM,MM
NIP197712112007012007
Pembina
NIP.197408051999031003
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masihmenjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

Status Belum/ Bersekolah/ Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

No. Anak Tanggal Pernah Kuliahpada Mendapat:
Urut NAMA (ak)/ Lahir Kawin 1. Beasiswa/ 1. Diangkatmenurut
(at)/ darmasiswa Nama Ayah NamaIbu Tanggalmeninggal a. Putusanpengadilan
(aa) 2. Ikatandinas n- ya/dicerai- Negeri.
I) kannya ayah/ibu b. HukumAdopsibagik
eturunan
Tionghoa.

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masihmenjaditanggungan
Tetapitidakmasukdalamdaftargaji.

Status Tidakmendapat:
No. Anak Tanggal Belum/ Bersekolah/ 1. Bea siswa/ Bekerjaatau
Urut NAMA (ak)/ Lahir Pernah Kuliahpada darmasiswa Tidakbekerja Keterangan
(at)/ Kawin 2. Ikatandinas
(aa)

1. FARAH NABIILAH FAIHA AK 26-03-2010 Belum TK TidakMendapatBeasiswa - -

TidakMendapatBeasiswa
2. RAZIQ ALHANAN AK 01-08-2013 Belum - -

1. SupayadilampirkansalinanSuratKeputusanPengadilanNegeri yang telahdisyahkan.

2. Hanyadiisijikaanakdilahirkandariistri/suami yangtelahmeninggalduniaataudiceraikan.