SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SITI ZUBAIDAH, S.Pd.SD

2. NIP/ No. Karpeg : 198408062021212002
3. Tempat / Tanggal Lahir : Boyolali, 06 Agustus 1984
4. JenisKelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : IX
8. JabatanStruktural / Fungsional : Guru Pertama
9. Pada Instansi Dep./ Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Pemerintah
OKU Timur
10. Masa KerjaGolongan : 0 Tahun
11. Alamat / TempatTinggal : Trikarya Kec. Belitang III Kab. OKU Timur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ...........................................

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp .........................sebulan
b. Mempunyai pensiun / pension janda / duda Rp .........................sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal
No Nama Istri/ Penghasilan
Kelahiran Pekerjaan Ket.
. SuamiTanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)

 1  Juwanto  16 Mei 1976  13-12-2002  Petani Rp. 3.000.000   suami

d. Mempunyai anak–anak dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak termasuk
dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (tiga) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (Palsu), berdasarkan Undang-undang yang berlaku, saya bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui, Trikarya, 09 Februari 2021

Kepala Sekolah Yang menerangkan

SOLIKIN, S.Pd.SD SITI ZUBAIDAH, S.Pd.SD

NIP. 196507061989071003 NIP. 198408062021212002
 DAFTAR ANAK – ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan
yang termasuk dalam daftar gaji.
Status Mendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN
Anak 1). Diangkat menurut :
Belum/ Tanggal
(AK Tanggal 1. Bea Siswa / a.Putusan Pengadilan Negeri.
No. Nama Pernah meninggalnya /
Lahir Darma Iswa Nama Ayah Nama Ibu b.Hukum Adopsi bagi
Kawin diceraikannya
)/ (AT)/ 2. Ikatan Dinas Keturunan Tionghoa
ayah / ibu2)
(AA)1)

1 Fikri Ardiansyah
AK 04-10-2006 BELUM - JUWANTO SITI ZUBAIDAH - -
2 Hafidz Ilman Albana
AK 27-07-2016 BELUM - JUWANTO SITI ZUBAIDAH - -
3 Azlan Arsyana BELUM
AK 15-12-2019  - JUWANTO SITI ZUBAIDAH - -
Mahardika

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
Status Mendapat : 1). Diangkat menurut :
Anak a.Putusan Pengadilan
No Tanggal Belum /
Nama (AK)/ 1. Bea Siswa / Darma Iswa Bekerja atau Tidak Bekerja Negeri.
. Lahir Pernah Kawin
(AT)/ 2. Ikatan Dinas b.Hukum Adopsi bagi
(AA)1) Keturunan Tionghoa

   

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan;

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.