SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

1. Nama Lengkap : Yustina septi antari,Am.Kep

2. NIP / No. Karpeg : 198009162014082002
3. Tempat / Tgl Lahir : Belitang,16 September 1980
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Katolik
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III.a
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Hemodialisis
9. Pada Instansi Dep / Lembaga : RSUD OKU TIMUR
10. Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 03 Bulan
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa tulus ayu Kecamatan Belitang madang raya OKU Timur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
Mempunyai pensiun / pensiun janda / duda Rp. - Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal Penghasila
Nama Istri / Suami
No Kelahiran Pekerjaan n Ket
Tanggungan Perkawinan
( Umur ) Sebulan
1 Stefanus Aryanto 49 11-09-2003 Swasta 3.000.000

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar disebelah ini, Yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (Tiga) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu), berdasarkan Undang-undang yang berlaku, saya bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

OKU TIMUR, 13 Januari 2023

Mengetahui, Yang Menerangkan
Atasan Langsung

dr. Sugihartono, M. Sc Yustina Septi Antari,Am.Kep

NIP. 197606302005011003 NIP 198009162014082002
 DAFTAR ANAK – ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan yang termasuk dalam daftar gaji.
Statu Mendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN
1) Diangkat Menurut :
s 1. Bea Siswa
Belum / Tanggal a. Putusan Pengadilan
Anak /darma
No Nama Tanggal Lahir Pernah Meninggalnya/ Negeri
(AK)/ iswa Nama Ayah Nama Ibu
Kawin Diceraikannya b. Hukum Adopsibagi
(AT)/ 2. Ikatan 2
Ayah/ibu ) keturunan Tionghoa
(AA)1) Dinas

1. Isabela Arsenia Aryanto AK 05-07-2004 - Stefanus Aryanto Yustina Septi Antari

BK

2. Anysia Arsenta Aryanto AK 30-12-2006 - Stefanus Aryanto Yustina Septi Antari

BK

Katarina Arsentia BK
3. AK 03-05-2014 - Stefanus Aryanto Yustina Septi Antari
Aryanto

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

Status
Mendapat :
Anak Belum / 1) Diangkat Menurut :
1. Bea Siswa
No Nama (AK)/ Tanggal Lahir Pernah Bekarja / Tidak Bekerja 1. Putusan Pengadilan Negeri
/darma iswa
(AT)/ Kawin 2. Hukum Adopsibagi keturunan Tionghoa
2. Ikatan Dinas
(AA)1)