Contoh KP4

1.
Contoh
bagi SURAT KETERANGAN
yang
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
belum
memilik
i
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. NamaSuami/I
Lengkap : TONO, A.Md.
2. NIP : 19850904 201902 1 004
stri
3. Tempat Tanggal Lahir : LAMPUNG SELATAN, 04 SEPTEMBER 1985
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Kebangsaan : INDONESIA
7. Pangkat/Golongan : PENGATUR (II/c)
8. Jabatan Sruktural/Fungsional : PRANATA KOMPUTER (disesuaikan dengan jabatan)
9. Pada Instansi/Dept/Lembaga : BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT (disesuaikan dengan unit kerja)
10. Masa Kerja Golongan : 3 TAHUN 0 BULAN
Masa Kerja Seluruhnya : 3 TAHUN 0 BULAN
11. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
Besarnya Gaji Pokok Rp. 2.301.800,- x 80% = Rp. 1.841.440,-
12. Alamat Tempat Tinggal : Desa Banding RT/RW. 01/01 Kecamatan Rajabasa
Kabupaten Lampung Selatan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai …………………………………
Dengan mendapat Penghasilan Sebesar Rp……………………… Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp……………………… Sebulan
c. Kawin Sah dengan :
NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PENGHASILAN

NO PEKERJAAN KET.
TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN SEBULAN
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - - -
d. Mempunyai tanggungan anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :
a. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) YANG masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
b. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) YANG masih menjadi tanggungan tetapi
tidak masuk dalam dafar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ( - )(yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan anak yang telah Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.
Kalianda, 25 Maret 2019

Mengetahui :
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT YANG MENERANGKAN,
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN,
____________________ TONO, A.Md.

NIP. _____________________ NIP. 19850904 201902 1 004
DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
Lahir Dari Perkawinan Keterangan

Status Tidak mendapat
Belum/ Bersekolah/ Tanggal Diangkat Menurut :
(AK) Tanggal 1.Beasiswa/darma
No Nama Pernah Kuliah Meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
(AT) Lahir siswa Nama Ayah Nama Ibu
Kawin Pada Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi
(AA) 2.Ikatan Dinas
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Belum/ Bersekolah/
(AK) Tanggal 1.Beasiswa/Darma Bekerja atau
No Nama Pernah Kuliah Keterangan
(AT) Lahir Siswa Tidak Bekerja
Kawin Pada
(AA) 2.Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraik an
2. Contoh bagi yang memiliki Suami/Istri Bukan PNS
SURAT KETERANGAN
1. Nama Lengkap : DEWI, S.Pd.

2. NIP : 19881228 201902 2 001
3. Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 28 DESEMBER 1988
4. Jenis Kelamin : WANITA
5. Agama : ISLAM
7. Pangkat/Golongan : PENATA MUDA (III/A)
8. Jabatan Sruktural/Fungsional : GURU KELAS AHLI PERTAMA
9. Pada Instansi/Dept/Lembaga : SDN 1 KALIANDA
12. Alamat Tempat Tinggal : Ragom Mufakat II Blok A3 No. 6 Kalianda
Kec. Kalianda Kab. Lampung Selatan


NO PEKERJAAN KET.
1 2 3 4 5 6 7
1 JOKO 08-05-1981 03-04-2010 Wiraswasta - Ditanggung
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (tiga) orang (yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam daftar
gaji).
Kalianda, Maret 2019

Mengetahui :
KEPALA SDN 1 KALIANDA YANG MENERANGKAN,
_____________________ DEWI, S.Pd.

NIP. __________________ NIP. 19881228 201902 2 001

(AA) 2.Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 REINA AK 29-04-2014 BELUM BELUM - JOKO DEWI - -
2 REINO AK 05-03-2017 BELUM BELUM - JOKO DEWI - -

Belum/ Bersekolah/
Kawin Pada
(AA) 2.Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 REZA - 05-03-2018 - - - - -
- - - - - - - - -
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraika n
3. Contoh bagi yang memiliki Suami/Istri PNS dan menanggung suami/istri
SURAT KETERANGAN
1. Nama Lengkap : ABDUL, S.Pd.

2. NIP : 19850201 201902 1 002
3. Tempat Tanggal Lahir : TANJUNGKARANG, 01 FEBRUARI 1985
4. Jenis Kelamin : PRIA
5. Agama : ISLAM
7. Pangkat/Golongan : PENATA MUDA (III/A)
8. Jabatan Sruktural/Fungsional : GURU BAHASA INGGRIS AHLI PERTAMA
9. Pada Instansi/Dept/Lembaga : SMPN 2 RAJABASA
12. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Diponegoro Gg. Lestari III No. 23 Bandar Lampung


NO PEKERJAAN KET.
1 2 3 4 5 6 7
1 SRI, SE. 30-01-1984 04-04-2016 PNS 2.000.000 Ditanggung
a. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) YANG masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
b. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) YANG masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam dafar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (SATU) orang (yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam daftar
gaji).

Mengetahui :
KEPALA SMPN 2 RAJABASA YANG MENERANGKAN,
_________________________ ABDUL, S.Pd.

NIP. _____________________ NIP. 19850201 201902 1 002

(AA) 2.Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 LENI AK 30-05-2017 BELUM - - ABDUL SRI - -
- - - - - - - - - - -

Belum/ Bersekolah/
Kawin Pada
(AA) 2.Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan .
4. Contoh bagi yang memiliki Suami/Istri PNS dan ditanggung oleh suami/istri tersebut
SURAT KETERANGAN
1. Nama Lengkap : AYU, A.Md.Kep.

2. NIP : 19920215 201902 1 001
3. Tempat Tanggal Lahir : BANDAR LAMPUNG, 15 FEBRUARI 1992
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
7. Pangkat/Golongan : PENGATUR (II/C)
8. Jabatan Sruktural/Fungsional : PERAWAT TERAMPIL
9. Pada Instansi/Dept/Lembaga : UPT PUSKESMAS KARANG ANYAR KEC. JATI AGUNG
12. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Teuku Umar no. 24 Kedaton
Bandar Lampung


NO PEKERJAAN KET.
1 2 3 4 5 6 7
Tidak
1 BUDI 27-09-1985 03-04-2016 PNS 3.000.000
Ditanggung
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam daftar
gaji).

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANG ANYAR YANG MENERANGKAN,
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN,
______________________ AYU, A.Md.Keb.

NIP. ______________________ NIP. 19920215 201902 1 001

(AA) 2.Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -

Belum/ Bersekolah/
Kawin Pada
(AA) 2.Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ADI AK 29-09-2017 Belum - - - -
2 ALI AK 12-12-2018 Belum - - - -
- - - - - - - - -
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan .

Contoh KP4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh KP4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PENGHASILAN

d. Mempunyai tanggungan anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

Kalianda, 25 Maret 2019

____________________ TONO, A.Md.

Lahir Dari Perkawinan Keterangan

Status Tidak mendapat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DEWI, S.Pd.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PENGHASILAN

1 JOKO 08-05-1981 03-04-2010 Wiraswasta - Ditanggung

d. Mempunyai tanggungan anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

Kalianda, Maret 2019

_____________________ DEWI, S.Pd.

Lahir Dari Perkawinan Keterangan

1 REINA AK 29-04-2014 BELUM BELUM - JOKO DEWI - -

2 REINO AK 05-03-2017 BELUM BELUM - JOKO DEWI - -

Status Tidak mendapat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ABDUL, S.Pd.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PENGHASILAN

1 SRI, SE. 30-01-1984 04-04-2016 PNS 2.000.000 Ditanggung

d. Mempunyai tanggungan anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

Kalianda, Maret 2019

_________________________ ABDUL, S.Pd.

Lahir Dari Perkawinan Keterangan

1 LENI AK 30-05-2017 BELUM - - ABDUL SRI - -

Status Tidak mendapat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AYU, A.Md.Kep.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PENGHASILAN

d. Mempunyai tanggungan anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

Kalianda, Maret 2019

______________________ AYU, A.Md.Keb.

Lahir Dari Perkawinan Keterangan

Status Tidak mendapat

1 ADI AK 29-09-2017 Belum - - - -

2 ALI AK 12-12-2018 Belum - - - -

Anda mungkin juga menyukai