(KOP SURAT UNIT KERJA)

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama Kepala Unit Kerja)
NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Contoh : Pembina / (IV/a)
Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Golongan ruang :
Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI LAMPUNG SELATAN
b. Nomor : 813/280/V.05/2022
c. Tanggal : 30 Maret 2022
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Maret 2022

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 28 April 2022

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

________, _________
Yang membuat pernyataan

(Nama Pimpinan Unit Kerja)

NIP. ______________