(KOP SURAT INSTANSI)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Pangkat/Gol. Ruang/TMT :
Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa,
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Pangkat/Gol. Ruang/TMT :
Yang bersangkutan:
1. Tidak sedang menjalani/dijatuhi hukuman disiplin berat;
2. Tidak sedang menjalani tugas belajar; dan
3. Tidak sedang menjalani cuti diluar tanggungan Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tempat...., Tanggal....

Pejabat Pembina Kepegawaian,

(…………………...……………..…..)
NIP...........................................