KOP SURAT INSTANSI PEMERINTAH

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi/Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi/Unit Kerja :

yang bersangkutan

1. tidak sedang menjalankan tugas belajar yang lebih dari 6 (enam) bulan;
dan
2. tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan negara.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

.………, ………... 20…

Pejabat yang Berwenang,

….………………………….
NIP. ……………………….