SURAT PERNYATAAN

BERMINAT MENJADI PEREKAYASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP. :

Pangkat – Gol.Ruang/t.m.t :

Unit Kerja :

Jabatan Struktural / t.m.t :

Jabatan Fungsional / t.m.t : ---

Menyatakan berminat menjadi Pejabat Fungsional Perekayasa.

..............., ..... .................................

...
Mengetahui :
Atasan langsung, Yang Membuat Pernyataan
………………………………..

.
NIP. NIP. .
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI DIKLAT PEREKAYASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP. :

Instansi :

Pangkat – Gol.Ruang/t.m.t :

Unit Kerja :

Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti Diklat Fungsional Perekayasa paling lama 3
(tiga) tahun setelah saya diangkat menjadi Pejabat Fungsional Perekayasa.

....................,...........................20....
Mengetahui :
Atasan langsung, Yang Membuat Pernyataan
Ka. PUSBINDIKLAT

…………………….. …………………………………
NIP. ………………………… NIP. …………………………..
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK RANGKAP JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP. :

Pangkat – Gol.Ruang/t.m.t :

Unit Kerja :

Menyatakan bahwa saya tidak sedang rangkap jabatan, baik dengan jabatan struktural
maupun dengan jabatan fungsional lainnya.

Jakarta, ...........................20...........
Mengetahui :
Atasan langsung, Yang Membuat Pernyataan

.
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN MENJALANKAN KEGIATAN PEREKAYASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP. :

Pangkat – Gol.Ruang/t.m.t :

Unit Kerja :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bermaksud mengajukan inpassing dalam

Jabatan Fungsional Perekayasa dan saya siap bekerja sebagai Pejabat Fungsional
Perekayasa secara penuh waktu di unit kerja saya sesuai dengan penugasan atau unit
kerja lain yang ditugaskan oleh unit kerja saya sesuai dengan peraturan kepegawaian
yang berlaku.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia
diberhentikan dari Jabatan Fungsional Perekayasa atau saya dengan sukarela akan
mengajukan pengunduran diri dari Jabatan Fungsional Perekayasa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan ditandatangani di atas
meterai untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Mengetahui :
Atasan langsung, Yang Membuat Pernyataan

.
NIP. NIP.
 SURAT REKOMENDASI
UNTUK MEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL PEREKAYASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP. :

Jabatan :

Merekomendasikan :

Nama :

Pangkat – Gol.Ruang/t.m.t :

Unit Kerja :

Untuk diangkat menjadi Pejabat Fungsional Perekayasa.

Jakarta,

Yang Membuat Rekomendasi

.
NIP.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat / Gol. Ruang
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Unit Kerja :
Kedeputian
Pusat/Balai Besar/UPT/Biro
Bidang / Bagian

II. PENDIDIKAN
No. STRATA NAMA PERGURUAN JURUSAN TAHUN
TINGGI LULUS
1.
2.

III. KURSUS/LATIHAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI

No. NAMA KURSUS / PELATIHAN LAMANYA TEMPAT

IV. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

NO. JABATAN STUKTURAL ESELON TMT JABATAN

1.
2.

V. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

NO. JENJANG JABATAN TMT JABATAN

FUNGSIONAL
-
VI. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO. NAMA TANDA JASA / TAHUN NAMA

PENGHARGAAN PEROLEHAN NEGARA/INST
ANSI YANG
MEMBERIKAN
1.

VII. PENGALAMAN KERJA

No. PEKERJAAN KEGIATAN JABATAN TAHUN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Badan Pengkajian dan
Penerapan Teknologi

............
...., ........................................

Yang tersebut di atas,

( ………………… ……….)