Lampiran 1

FORMAT BIODATA PESERTA UJI

FOTO

PESERTA UJI

( 4 X 6)

1. NIP :
2. NAMA LENGKAP :
3. UNIT KERJA :
4. UNIT INSTANSI :
5. UNIT FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN :
6. PERIODE UJI KOMPETENSI :
7. KATEGORI UJI KOMPETENSI :
8. JENIS JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN :
9. JENJANG JABATAN FUNGSIONAL :
10. NO TELP / HP :
11. NO IJAZAH TERAKHIR :
12. NO SK JABATAN FUNGSIONAL :
13. TANGGAL SK JABATAN FUNGSIONAL :
 Lampiran 2
Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten /Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari
ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

……………………………..,…………2024
Peserta Uji Kompetensi
Materai 10.000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap Instansi

----------------------- -----------------------
NIP NIP
 Lampiran 3
Kop Instansi
==============================================
SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan Periode I

tahun 2024 di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah dengan jenis uji
kompetensi kenaikan jenjang jabatan / perpindahan jabatan * , untuk
menduduki Jabatan Fungsional ……………………….……………….. jenjang
……………………………………………
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, bulan 2024

Pimpinan Instansi

Ttd
 Nama

NIP

*) coret yang tidak sesuai

Lampiran 4
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat, Gol :
Jabatan :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Telah melakukan kegiatan pelayanan …., pengembangn profesi, pendidikan

dan pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen
portopolio yang dilampirkan dalam persyaratan uji kompetensi kenaikan jenjang
jabatan … periode …. Tahun …
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……, tgl bulan tahun

Atasan Langsung

Ttd
Nama
 NIP

Lampiran 5
Surat Pernyataan Tersedianya Formasi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Menyatakan bahwa di unit kerja …. Terdapat formasi jabatan fungsional

kesehatan jenjang ……sebanyak……………..dan masih tersedia lowongan
sebanyak …………..yang bisa diduduki.

Demikian surat pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……, tgl bulan tahun

Pimpinan

Ttd

Nama
NIP
 Lampiran 6
Kop Institusi

Perihal : Permohonan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional ….

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Di Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :
Bersama ini saya mengajukan untuk menjadi peserta uji kompeensi jabatan
fungsional kesehatan … periode … tahun ….di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Tengah.
Sebagai bahan pertimbang bersama ini saya lampirkan :
1. …
2. ….
3. Dst
Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini saya
mengucapkan terima kasih.
……., tgl bulan tahun
 Mengetahui

Pimpinan Instansi Pemohon

Nama Nama

NIP NIP

Lampiran 7
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PORTOPOLIO DAN UJI LISAN
PESERTA UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

Instansi Penyelenggara Uji : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang JF Saat Ini :

Jenjang JF yang akan diduduki :

Nama Lengkap Peserta Uji :

Asal Instansi :

I. Portopolio (80%)
No Komponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil
memadai valid asli Terkini Nilai Kelulusan
1 Komponen Utama 80% Lulus
Pelayanan/Asuhan/ Kegiatan
2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%
a. Sertifikat Pelatihan Tidak
b. Karya Pengembangan Profesi Lulus
c. Penghargaan yang relevan bidang
kesehatan
100%

Nilai Akhir Portopolio = 80% Komponen Utama + 20% Komponen Tambahan

KELULUSAN
 LULUS TIDAK
LULUS
II. Uji Lisan (20%)
No Pertanyaan Nilai

Total Nilai

NILAI AKHIR
No Komponen Nilai Murni Nilai Akhir

I Uji Portopolio X 80%

II Uji Lisan X 20%

Jumlah Nilai Akhir

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang
sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya
beresedia mempertanggung jawabkannya
……………., 2024

Penguji, Ketua Tim Penguji,

( ) ( )

Peserta Uji, Feedback/Catatan :

( )
 Lampiran 8

Form Penilaian Portopolio Jabatan Fungsional Kesehatan

dapat diunduh melalui https://linktr.ee/ukomdinkesprovjtg