FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Nama :

Nomor Ujian :

NIP :

Jenis Jabatan Fungsional :

Nomor SK Jabfung terakhir :

Tanggal SK Jabfung terakhir :

Jenjang yang akan dipangku :

Alamat Rumah :

Instansi Kerja/ Rumah Jabatan :

Unit Kerja :

No HP dan Alamat E-mail :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

a. Pendidikan
NO Pendidikan Hasil Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Setara SLTA

2 Diploma I

3 Diploma II

4 Diploma III

5 Diploma IV

6 Sarjana 1

7 Magister
 b. Pelatihan/Workshop/Seminar

No Nama/Jenis Pelatihan Kesesuaian Keterangan

Sesuai Tidak sesuai
1

Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Kesehatan
 Instansi Penyelenggara Uji :

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :

Nama Lengkap Peserta :

Nomor Ujian :

No Komponen Hasil Verifikasi Bobot Hasil Kelulusan

memadai valid asli terkini Nilai
1 Komponen Utama 80% Lulus

√ √ √ √
Kegiatan pelayanan Radiologi
Tidak
2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20% Lulus
a. Sertifikat Pelatihan √
b. Karya Pengembangan Profesi
c. Penghargaan yang relevan
bidang kesehatan
100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen utama dan
20% dari komponen tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a dan/atau, b
dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya,
dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung
jawabkannyal

Betun,……………………………………….2023

Penguji, Ketua Tim Penguji,

NIP. NIP.

KOMPONEN PORTOFOLIO

A. Komponen Utama (Lembar Verifikasi Dokumen Terlampir)

 Keterangan :
1. Bukti fisik
a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.
b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang
dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait
dengan butir kegiatan tersebut.

2. Jumlah kegiatan/ Dokumen :

a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang
yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.
b. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.

3. Validasi
a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan
b. V (Valid) : Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung,
ditandai
dengan tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.
c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan
langsung jika sertifikat harus memperlihat yang asli
d. T (Terkini ): Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun
Terhitung dari SK jabfung terakhir
4. Cara penilaian portofolio :

Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%)

Jumlah target

B. KOMPONEN TAMBAHAN
Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja, bisa
sertifikat pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relevan. Dengan kriteria sebagai
berikut :
1. Sertifikat Pelatihan
Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut :
No Nama Sertifikat Tahun Jumlah Lembaga yang Penilaian Skor
Keahlian Waktu Jam mengeluarkan (Relevan/Tidak
Perolehan Pelatihan Relevan)
1
2
3

*Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas

* Total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan

Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
 Internasional : 50
 Nasional : 30
 Provinsi : 20
 Kabupaten/Kota : 10
100
2. Karya Pengembangan Profesi
Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal
ilmiah dana atau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin,
tuliskan dalam tabel berikut :
No Karya Tulis Berupa Keterangan Penilaian (Relevan/Tidak Skor
Relevan)
1 Artikel a. Nama jurnal, koran, majalah
b. Volume/bulan/tahun terbit
2 Buku a. Judul buku
b. Nomor ISBN
c. Penerbit dan tahun terbit
3 Modul/Diktat a. Sasaran/pemakai
b. Lingkup pemakaian
c. Tahun terbit
4 Laporan Penelitian a. Judul
b. Tahun
c. Status (ketua/anggota)
5 Karya Teknologi a. Nama Karya
tepat guna b. Tahun
c. Deskripsi singkat tentang
karya yang dihasilkan
Keterangan :
 Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan
 Untuk buku lampirkan buku asli
 Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan terangkan kaluasan
pengguna modul diklat
 Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan diketahui
pimpinan instansi
 Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang memberikan
pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari lembaga/institusi yang
mengeluarkan surat keterangan tersebut.

Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb :

Jenis Karya Tulis Keterangan Kriteria Penilaian Skor

Artikel  Nama jurnal, koran, majalah a. Jurnal terakreditasi 50
 Volume/bulan/tahun terbit b. Jurnal tdk terakreditasi 20
Buku  Judul buku a. Internasional 50
 Nomor ISBN b. Nasional 30

 Penerbit dan tahun terbit c. Provinsi 20

d. Kabupaten/Kota 10
 Modul/Diklat  Sasaran/pemakai a. Kualitas Modul Baik 50
 Lingkup pemakaian b. Kualitas Kurang Baik 20

 Tahun terbit
Laporan  Judul a. Sebagai ketua 50
Penelitian  Tahun b. Sebagai anggota 40

 Status (ketua/anggota
Karya Teknologi  Nama Karya a. Internasional 50
tepat guna  Tahun b. Nasional 40

 Deskripsi singkat tentang karya c. Provinsi 30

yang dihasilkan d. Kabupaten/Kota 20

e. Tingkat Instansi 10

3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan

No Jenis Pemberi Tingkat Tahun Penilaian Skor
Penghargaan Penghargaan (Relevan/Tidak
Relevan)
1
2
Dst

*Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada table diatas

Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
 Internasional : 50
 Nasional : 30
 Provinsi : 20
 Kabupaten/Kota : 10

100