INSTRUMEN PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI ALIH JENJANG KATEGORI DARI PENYELIA KE AHLI MUDA JABATAN

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI PENYELIA
Jenjang Jabatan Fungsional yang akan diampu : AHLI MUDA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
Rumah Jabatan :

A. KOMPONEN UTAMA
PENILAIAN
JENIS TARGET
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI BUKTI
Level
KOMP M

Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis

1 dan/atau penyakit penyerta 25
Logbook

Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada

ibu hamil patologis
2 Logbook 25

Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus

3 kegawatdaruratan kebidanan 25
Logbook

Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada

asuhan kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau
4 penyakit penyerta Logbook 25

Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu

dan keluarga dengan kondisi khusus
5 Logbook, SAP, Media Penkes, Foto 15

NILAI KOMPONEN UTAMA ( A ) ….......

B KOMPONEN TAMBAHAN

NO JENIS KOMPONEN URAIAN

 Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional yang
dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL, bukti fisik
Pelatihan (Sertifikat Kabupaten/kota, Provinsi,
1 berupa sertifikat asli yang dilengkapi dengan laporan
Nasional, Internasioanl)
singkat hasil diklat, materi diklat dan manfaat diklat
untuk perbaikan pelayanan kesehatan

Karya Pengembangan Profesi (Artikel, Buku, Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul diklat,
2 Modul Diklat,Laporan Penelitian,karya laporan penelitian atau karya teknologi tepat guna, bukti
teknologi tepat guna) fisik berupa hasil karya pengembangan profesi asli

Penghargaan yang relevan dalam bidang kesehatan, Bukti

Penghargaan yang relevan di bidang
3 fisik berupa sertifikat penghargaan asli yang diperoleh
kesehatan semasa menduduki jabatan fungsional sekarang

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (B ) …........

NILAI AKHIR (A + B) = …...................... X 100% =

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional Bidan tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

…............................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................
Penilai,
Keterangan :
M: Memadai
V: Valid
A: Asli NAMA :
T: Terkini NIP :

· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

·            Internasional 50
·            Nasional 30
·            Provinsi 20
·            Kabupaten/kota 10 +
100

Artkel : Karya Teknologi Tepat Guna :

 1. Jurnal Terakreditasi : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30
Laporan Penelitian :
1. Sebagai Ketua : 50
2. Sebagai Anggota : 40
1. Tingkat Instansi : 10
2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
5. Internasional : 50

catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
A KE AHLI MUDA JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

PENILAIAN Dokumen
memenuhi 4
V A T kriteria
Penilaian

…....... (BOBOT) 80% ...........

R TR KET
 n fungsional yang
JPL, bukti fisik
pi dengan laporan
n manfaat diklat
an

buku, modul diklat,

ogi tepat guna, bukti
gan profesi asli

dang kesehatan, Bukti

asli yang diperoleh
nal sekarang

…........ (BOBOT) 20 % …..........

.......................................
....................................
.......................................

Modul Diklat :
 1. Kualitas Modul Baik : 50
2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20

penilaian tambahan
INSTRUMEN PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI ALIH JENJANG KATEGORI DARI PENYELIA KE AHLI MUDA JABATAN

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI PENYELIA
Jenjang Jabatan Fungsional yang akan diampu : AHLI MUDA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
Rumah Jabatan :

A. KOMPONEN UTAMA
PENILAIAN
JENIS TARGET
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI BUKTI
Level
KOMP M

Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis

1 dan/atau penyakit penyerta Logbook 25

Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu

2 hamil patologis Logbook 25

Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus

3 kegawatdaruratan kebidanan Logbook 25

Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan

kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit
4 penyerta Logbook 25

Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu

5 dan keluarga dengan kondisi khusus Logbook, SAP, Media Penkes, Foto 15

NILAI KOMPONEN UTAMA ( A ) ….......

 B KOMPONEN TAMBAHAN

NO JENIS KOMPONEN URAIAN

Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional yang

dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL, bukti fisik
Pelatihan (Sertifikat Kabupaten/kota, Provinsi,
1 berupa sertifikat asli yang dilengkapi dengan laporan
Nasional, Internasioanl)
singkat hasil diklat, materi diklat dan manfaat diklat
untuk perbaikan pelayanan kesehatan

Karya Pengembangan Profesi (Artikel, Buku, Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul
diklat, laporan penelitian atau karya teknologi tepat
2 Modul Diklat,Laporan Penelitian,karya teknologi guna, bukti fisik berupa hasil karya pengembangan
tepat guna) profesi asli

Penghargaan yang relevan dalam bidang kesehatan,

Bukti fisik berupa sertifikat penghargaan asli yang
3 Penghargaan yang relevan di bidang kesehatan diperoleh semasa menduduki jabatan fungsional
sekarang

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (B ) …........

NILAI AKHIR (A + B) = …...................... X 100% =

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional Bidan tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

…............................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................
Penilai,
Keterangan :
M: Memadai
V: Valid
A: Asli NAMA :
T: Terkini NIP :

· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

 ·            Internasional 50
·            Nasional 30
·            Provinsi 20
·            Kabupaten/kota 10 +
100

Artkel : Karya Teknologi Tepat Guna :

1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Tingkat Instansi : 10
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
Laporan Penelitian : 4. Nasional : 40
1. Sebagai Ketua : 50 5. Internasional : 50
2. Sebagai Anggota : 40

catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
A KE AHLI MUDA JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

PENILAIAN Dokumen
memenuhi 4
V A T kriteria
Penilaian

…....... (BOBOT) 80% ...........

 R TR KET

batan fungsional yang

30 JPL, bukti fisik
gkapi dengan laporan
at dan manfaat diklat
hatan

kasi, buku, modul

arya teknologi tepat
arya pengembangan

m bidang kesehatan,
ghargaan asli yang
batan fungsional

…........ (BOBOT) 20 % …..........

.......................................
....................................
.......................................
 Modul Diklat :
1. Kualitas Modul Baik : 50
2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20

penilaian tambahan
INSTRUMEN PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI ALIH JENJANG KATEGORI DARI MAHIR KE PERTAMA JABATAN FUN

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI Mahir
Jenjang Jabatan Fungsional yang akan diampu : AHLI Pertama
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
Rumah Jabatan :

A. KOMPONEN UTAMA
PENILAIAN
JENIS TARGET
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI BUKTI
Level
KOMP M

Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis

1 Logbook 25

Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil

2 fisiologis Logbook 25

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

tentang kesehatan ibu dan anak pada individu atau
3 keluarga sesuai dengan kebutuhan Logbook 30

Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau

penyakit penyerta
4 Logbook 25

Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu

5 hamil patologis Logbook, SAP, Media Penkes, Foto 15

NILAI KOMPONEN UTAMA ( A ) ….......

B KOMPONEN TAMBAHAN

NO JENIS KOMPONEN URAIAN

 Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional yang
dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL, bukti fisik
Pelatihan (Sertifikat Kabupaten/kota, Provinsi,
1 berupa sertifikat asli yang dilengkapi dengan laporan
Nasional, Internasioanl)
singkat hasil diklat, materi diklat dan manfaat diklat
untuk perbaikan pelayanan kesehatan

Karya Pengembangan Profesi (Artikel, Buku, Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul
diklat, laporan penelitian atau karya teknologi tepat
2 Modul Diklat,Laporan Penelitian,karya guna, bukti fisik berupa hasil karya pengembangan
teknologi tepat guna) profesi asli

Penghargaan yang relevan dalam bidang kesehatan,

Bukti fisik berupa sertifikat penghargaan asli yang
3 Penghargaan yang relevan di bidang kesehatan diperoleh semasa menduduki jabatan fungsional
sekarang

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (B ) …........

NILAI AKHIR (A + B) = …...................... X 100% =

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional Bidan tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

…............................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................
Penilai,
Keterangan :
M: Memadai
V: Valid
A: Asli NAMA :
T: Terkini NIP :

· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

·            Internasional 50
·            Nasional 30
·            Provinsi 20
·            Kabupaten/kota 10 +
100

Artkel : Karya Teknologi Tepat Guna :

1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Tingkat Instansi : 10
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
Laporan Penelitian : 4. Nasional : 40
1. Sebagai Ketua : 50 5. Internasional : 50
2. Sebagai Anggota : 40

catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
KE PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

PENILAIAN Dokumen
memenuhi
V A T 4 kriteria
Penilaian

…....... (BOBOT) 80% ...........

R TR KET
 batan fungsional yang
30 JPL, bukti fisik
gkapi dengan laporan
at dan manfaat diklat
hatan

kasi, buku, modul

arya teknologi tepat
arya pengembangan

m bidang kesehatan,
ghargaan asli yang
batan fungsional

…........ (BOBOT) 20 % …..........

.........................................
......................................
.........................................
 Modul Diklat :
1. Kualitas Modul Baik : 50
2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20

r penilaian tambahan
INSTRUMEN PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI ALIH JENJANG KATEGORI DARI MAHIR KE PERTAMA JABATAN FUN

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI Mahir
Jenjang Jabatan Fungsional yang akan diampu : AHLI Pertama
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
Rumah Jabatan :

A. KOMPONEN UTAMA
PENILAIAN
JENIS TARGET
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI BUKTI
Level
KOMP M

Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis

1 Logbook 25

Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil

2 fisiologis Logbook 25

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan ibu dan anak pada
3 individu atau keluarga sesuai dengan kebutuhan Logbook 30

Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau

4 penyakit penyerta Logbook 25

Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada

5 ibu hamil patologis Logbook, SAP, Media Penkes, Foto 15

NILAI KOMPONEN UTAMA ( A ) ….......

B KOMPONEN TAMBAHAN
 NO JENIS KOMPONEN URAIAN

Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional yang

dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL, bukti fisik
Pelatihan (Sertifikat Kabupaten/kota, Provinsi,
1 berupa sertifikat asli yang dilengkapi dengan laporan
Nasional, Internasioanl)
singkat hasil diklat, materi diklat dan manfaat diklat
untuk perbaikan pelayanan kesehatan

Karya Pengembangan Profesi (Artikel, Buku, Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul
diklat, laporan penelitian atau karya teknologi tepat
2 Modul Diklat,Laporan Penelitian,karya guna, bukti fisik berupa hasil karya pengembangan
teknologi tepat guna) profesi asli

Penghargaan yang relevan dalam bidang kesehatan,

Bukti fisik berupa sertifikat penghargaan asli yang
3 Penghargaan yang relevan di bidang kesehatan diperoleh semasa menduduki jabatan fungsional
sekarang

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (B ) …........

NILAI AKHIR (A + B) = …...................... X 100% =

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional Bidan tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

…............................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................
Penilai,
Keterangan :
M: Memadai
V: Valid
A: Asli NAMA :
T: Terkini NIP :

· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

·            Internasional 50
·            Nasional 30
·            Provinsi 20
·            Kabupaten/kota 10 +
100
 Artkel :
1. Jurnal Terakreditasi : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30
Laporan Penelitian :
1. Sebagai Ketua : 50
2. Sebagai Anggota : 40
Karya Teknologi Tepat Guna :
1. Tingkat Instansi : 10
2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
5. Internasional : 50

catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
R KE PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

PENILAIAN Dokumen
memenuhi
V A T 4 kriteria
Penilaian

…....... (BOBOT) 80% ...........

 R TR KET

batan fungsional yang

30 JPL, bukti fisik
gkapi dengan laporan
at dan manfaat diklat
hatan

kasi, buku, modul

arya teknologi tepat
arya pengembangan

m bidang kesehatan,
ghargaan asli yang
batan fungsional

…........ (BOBOT) 20 % …..........

............................................
.........................................
............................................
 Modul Diklat :
1. Kualitas Modul Baik : 50
2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20

or penilaian tambahan