Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Man

KEMATIAN BAYI 21-Dec-17 21-Dec-17 Bidan Desa Kordes, Bidan KIA,

Identitas BAYI No. Reg : 01/KB/I/014 Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riw
- Nama : Alfin Ghufran, JK : L, Tgl lahir 21-12-2017 G4 P3 A0, ANC 4 kali Dibides Tanggal 20/12/2017 jam 09.00 Wib keluar Asfiksia : (+) pada tgl 21/1
- Umur : 8 Jam BB Lahir : 1800 gr, lahir tunggal USG 3 kali di Puskesmas lendir bercampur darah, perut tidak BBLR : 1800 gram lahir dengan
- Alamat : Desa Ceubrek Kec. Peusangan Selatan Kab. Bireuen HPHT : 20/03/2017, TTP: mules, Td: 100/60 mmHg, Djj 129x/i, gram . PB
27/12/2017
Umur Kehamilan : 38 Minggu
ketuban utuh, VT tidak dilakukan, jam meninggal ja
- Tempat Meninggal : di RS. Telaga Bunda
11.00 Wib ibu dirujuk ke RS Telaga
- Umur Ibu/Ayah : 33/34 thn BB : 57 Kg, TB : 152 Cm, Lila : 31
cm
Bunda,
- Nama Ibu/Ayah : Juliana/Bahagia Jarak Kehamilan 1 Tahun
Bayi Letak Lintang

Status Status Status

No Respon thd pasien Nama
H K M
No < 24 Jam H K M
No 1 - 28 Hari H K M
No 29 hr
1 Ka.Dinkes dr. Yurizal 1 IMD 1 KN1 1 ASI.Eksklusif
2 Kabid Kesmas Israwati, M.Kes 2 VIT.K 2 KN2 2 Imuniss dsr (
3 Kabid Kesba Satria, SKM 3 P.Tali Pusat 3 KN3 3 MP Asi
4 Ka. PKM Ners. M. Nazar, S.Kep,. 4 Salap mata 4 BCG 4
5 dr. PKM dr. Eka Asriani Dewi 5 Mandi > 6 jam 5 Pemant.tnd bhy 5
6 Bidan KIA Arniza ZA, S.Tr.Keb 6 Pemant.tanda bhy 6 Pemerks.fisik 6
7 Bidan Kordes Juniati, S.SiT 7 Pemeriks.fisik
8 Bidan Desa Rosna, Amd. Keb 8 Pemeriks.fisik
9 Kabid Pelayanan Ners. Jumiati, S.Keb
10 dr.Obgin dr. Athaillah, SpOG
11 dr.Anak dr. Julianti, SpA
Resume
Bidan merujuk tepat waktu, pihak rumah sakit telah mela
Ketimpangan yang tepat
Pelayanan
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lan
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota
1 BBLR 1 Penilaian Awal Meningkatkan konseling pada ibu hamil untuk Meningkatkan Meninggkatkan
mengkonsumsi makanan bergizi dan istirahat Monitoring bidan kapasitas monitor
2 Asfiksia Berat 2 Kunjungan Nakes desa tentang tanda koordinasi bidan
yang cukup
3 Kewaspadaan bahaya pada ibu
hamil
4 Penanganan
 Yang Manerima
Kordes, Bidan KIA, Ka.Puskesmas
KB
Kematian Bayi

Riwayat Kematian
pada tgl 21/12/2017 jam 14.30 Wib bayi
lahir dengan SC, BBLR, Asfiksia, BB : 1800
gram . PB : 40 cm, JK : Laki-laki bayi
meninggal jam 01.00 Wib

Status
29 hr - < 12 Bln
H K M
ASI.Eksklusif
Imuniss dsr (BCG)
MP Asi

n merujuk tepat waktu, pihak rumah sakit telah melakukan penanganan

yang tepat

Tindak Lanjut
Kab/Kota Dinkes Aceh
Meninggkatkan
Fasilitas dan
kapasitas monitoring
pemantauan
koordinasi bidan