Anda di halaman 1dari 1

AMANAT PERSALINAN

PERNYATAAN RENCANA PERSALINAN

Desa / Kelurahan : Tanggal :


Nama penghubung ( Forum peduli KIA/Lain )

Nama Ibu hamil : Umur :


Golongan Darah : Hamil Ke :
Alamat : Taksiran Persalinan :
Penolong Persalinan : pendamping :
nama Suami : Nama Calon Pendonor :
a.
b.
c.

Rencana tempat Persalinan a. Rumah


b.Bidan / Klinik
c. Puskesmas
d. Dokter Spesialis

Ketersediaan Biaya Persalinan : Rp.


Alat Transportasi Yang Akan digunakan Dalam Keadaan Darurat :
a.
b.
c.
Alat Kontrasepsi yang direncanakan di gunakan Pasca Melahirkan :

Komitmen atau Kesediaan untuk menerapkan 3 hal berikut ini :


a. Suami merencanakan menemani ibu saat melahirkan
b. inisiasi Menyusui Dini
c. Pelayanan nifas akan dilaksanakan

Penolong Persalinan Suami Ibu Hamil

Mengetahui
Kepala Desa/ Lurah Yang Melaksanakan

Nur Asyifah,AMd.Keb
Nip.199112082017042001

Anda mungkin juga menyukai