AMANAT PERSALINAN

PERNYATAAN RENCANA PERSALINAN

DESA : FATUKETI TANGGAL :

Nama Penghubung ( Komunitas Peduli Ibu Anak ) :
Nama Ibu Hamil : Umur : th
Golongan Darah : Hamil ke :
Alamat : Taksiran Persalinan :
Penolong Persalinan : Calon Donor Darah :
a.
b.
c.
Rencana Tempat Persalinan :
Ketersediaan Biaya Persalinan : Rp.
Transportasi yang digunakan dalam keadaan darurat :
a.
b.
c.
Alat Kontrasepsi Pasca Melahirkan :
Komitmen :
Suami merencanakan ibu pada saat persalinan
Inisiasi Menyusu Dini
Pelayanan Nifas akan dilaksanakan

Ibu Hamil/Suami Penolong Persalinan Pendamping

= = = = = =