102

Lampiran 8

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Pengkajian
Hari/Tanggal :
Jam :
a. Anamnesa
1) Identitas
Istri Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
2) Riwayat Kehamilan Sekarang
Hari pertama haid terakhir (HPHT) :
Gerakkan janin pertama kali dirasakan :
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan :
Keluhan umum lainnya :
Obat dan jamu yang pernah dan sedang dikonsumsi:
Keluhan buang air kecil :
Keluhan buang air besar :
Kekhawatiran khusus :
3) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Jumlah kehamilan :
Jumlah kelahiran/anak hidup :
Jumlah keguguran :
Jumlah kelahiran premature :
 103

Riwayat kehamilan (gamely, plasenta previa, dll) :

Riwayat persalinan (spontan, secsio caesaria, forsep, vakum):
Riwayat perdarahan pasca persalinan :
Berat bayi yang dilahirkan (< 2,5 kg atau > 4 kg) :
Kondisi bayi yang dilahirkan :
Tempat persalinanan terdahulu :
Penolong persalinan terdahulu :
Riwayat kesehatan/ penyakit yang lalu dan sekarang:
a) Anemia :
b) Kardiovaskuler :
c) Hipertensi :
d) Diabetes :
e) Malaria :
f) Infesi menular seksual (HIV/AIDS, GO, Sifilis) :
4) Riwayat Sosial Ekonomi
a) Status perkawinan :
b) Respon ibu & keluarga terhadap kehamilan :
c) Riwayat KB :
d) Dukungan keluarga :
e) Pengambilan keputusan dalam keluarga :
f) Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan :
g) Pola eliminasi :
h) Pola istirahat :
i) Aktivitas / beban kerja sehari-hari :
j) Kebiasaan hidup sehat :
k) Tempat dan penolong persalinan yang di inginkan :
b. Pemeriksaan
Bidan menjelaskan alasan dari semua prosedur yang akan dilakukan dan
membantu mentaur posisi ibu sesuai dengan jenis pemeriksaan. Pemeriksaan
tersebut adalah:
Keadaan umum :
 104

Kesadaran :
Keadaan emosional :
Tinggi badan :
Berat badan :
Suhu badan :
Tekanan darah :
Denyut nadi :
Pernapasan :
Mata :
Rahang gusi :
Gigi :
Leher :
Payudara :
Puting susu :
Perut :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Genetalia :
Pemeriksaan laboratorium (sesuai indikasi meliputi urin dan darah) :
Perumusan diagnosa dan atau masalah :
Perencanaan :
c. Penatalaksanaan :
d. Evaluasi :
e. Pencatatan Asuhan kebidanan
 105

Lampiran 9

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Pengkajian
Hari/ Tanggal :
Jam :
a. Anamnesa
1) Identitas
Istri Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
2) Riwayat kehamilan sekarang
Hari pertama haid terakhir :
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan :
Keluhan umum lainnya :
Obat dan jamu yang pernah dan sedang dikonsumsi :
Keluhan buang air kecil :
Keluhan buang air besar :
Kekhawatiran khusus :
3) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Jumlah kehamilan :
Jumlah kelahiran/ anak hidup :
Jumlah keguguran :
Jumlah kelahiran prematur :
Riwayat kehamilan (gamely, plasenta previa, dll):
 106

Riwayat persalinan (spontan, section caesarea, forcep, vakum):

Berat bayi yang dilahirkan :
Kondisi bayi :
Komplikasi kehamilan, persalinan, dan nifas (perdarahan, tekanan darah
tinggi, panas) :
Tempat persalinan terdahulu :
Penolong persalinan terdahulu :
4) Riwayat kesehatan/ penyakit yang pernah diderita:
5) Riwayat sosial ekonomi
Status perkawinan :
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan :
Penggunaan alat kontrasepsi dan KB :
Dukungan keluarga :
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan :
Kebiasaan hidup sehat :
Beban kerja sehari :
Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan :
Penghasilan keluarga :
b. Pemeriksaan
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional:
Tinggi badan :
Berat badan :
Suhu badan :
Tekanan darah :
Denyut nadi :
Pernafasan :
Mata :
Rahang gusi :
 107

Gigi :
Leher :
Payudara :
Puting susu :
Abdomen dan uterus :
Ekstremitas atas dan bawah:
Genetalia :
Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan dalam :
Pemantauan kemajuan persalinan menggunakan partograf.
c. Merumuskan diagnose dan masalah kebidanan:
d. Perencanaan :
e. Pelaksanaan :
f. Evaluasi :
g. Pencatatan asuhan kebidanan.
 108

Lampiran 10
109
 110

Lampiran 11
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BARU LAHIR

Pengkajian
Hari/Tanggal :
Jam :
a. Anamnesa
1) Identitas bayi
Nama :
Tanggal/jam lahir :
Jenis kelamin :
2) Identitas orang tua
Istri Suami

Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
b. Pemeriksaan
1) Keadaan umum :
2) Warna kulit :
3) Panjang badan :
4) Berat badan :
 111

5) APGAR Score :

Score 0 1 2 1” 5” 10”

Seluruh
A: Appearance
Badan merah, tubuh
Color Pucat
ekstremitas biru kemerah-
(WarnaKulit)
merahan
P: Pulse (Heart
Rate)
(Frekuensi Tidak ada < 100 > 100
Denyut
Jantung)

G: Grimance Menangis,
Sedikit gerakan
(Reaksi terhadap Tidak ada batuk atau
mimik
Rangsangan) bersin

A: Activity Ekstremitas Gerakan

Lumpuh
(Tonus Otot) sedikit fleksi aktif

R: Respiration Lemah, tidak Menangis

Tidak ada
(Usaha Bernafas) teratur kuat

Jumlah

6) Tanda-tanda vital
a) Suhu :
b) Nadi :
c) Pernapasan :
7) Pemeriksaan fisik
a) Kepala :
b) Mata :
c) Telinga :
d) Hidung :
e) Mulut :
f) Leher :
g) Dada :
h) Abdomen :
i) Genetalia :
j) Anus :
 112

k) Ekstremitas :
c. Merumuskan diagnose dan masalah :
d. Perencanaan :
e. Pelaksanaan :
f. Evaluasi :
g. Pencatatan asuhan kebidanan.
 113

Lampiran 12
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS

Pengkajian
Hari/Tanggal :
Jam :
h. Anamnesa
3) Identitas bayi
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
4) Identitas orang tua
Istri Suami

Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
i. Pemeriksaan
8) Keadaan umum :
9) Warna kulit :
10) Panjang badan :
11) Berat badan :
12) Tanda-tanda vital
d) Suhu :
e) Nadi :
f) Pernapasan :
13) Pemeriksaan fisik
 114

l) Kepala :
m) Mata :
n) Telinga :
o) Hidung :
p) Mulut :
q) Leher :
r) Dada :
s) Abdomen :
t) Genetalia :
u) Anus :
v) Ekstremitas :
14) Pemberian ASI :
15) Pemberian Imunisasi
a) HB-0 :
b) BCG, Polio I :
j. Merumuskan diagnose dan masalah :
k. Perencanaan :
l. Pelaksanaan :
m. Evaluasi :
n. Pencatatan asuhan kebidanan.
 115

Lampiran 13
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Pengkajian
Hari/tanggal :
Jam :
a. Anamnesa
1) Identitas
Istri Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
2) Keluhan utama :
3) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Jumlah kehamilan :
Jumlah kelahiran hidup/anak hidup :
Jumlah keguguran :
Jumlah kelahiran prematur :
Riwayat kehamilan (gamely, plasenta previa, dll):
Riwayat persalinan (spontan, sectio caessarea, forsep, wakum):
Berat bayi yang dilahirkan :
Kondisi bayi :
Komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas (perdarahan, tekanan darah
tinggi, panas) :
Tempat persalinan terdahulu :
Penolong persalinan terdahulu :
4) Riwayat kesehatan/penyakit yang pernah diderita :
 116

5) Riwayat sosial ekonomi

Respon ibu dan keluarga dalam membantu klien di rumah :
Kebiasaan minum-minuman keras, merokok, dan menggunakan obat:
Kepercayaan dan adat istiadat :
b. Melakukan pemeriksaan fisik
1) Fisik umum
KU :
TTV :
2) Pemeriksaan payudara
Pembengkakan :
Pengeluaran ASI :
3) Pemeriksaan perut
Fundus uteri :
Kontraksi uterus :
Kandung kencing :
4) Pemeriksaan perineum
Pengeluaran lochea :
Luka perineum :
c. Perumusan diagnose dan atau masalah :
d. Perencanaan :
e. Pelaksanaan :
f. Evaluasi :
g. Pencatatan asuhan kebidanan.
 117

Lampiran 14
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN AKSEPTOR
KELUARGA BERENCANA

Pengkajian
Hari/tanggal :
Jam :
a. Anamnesa
1) Identitas
Istri Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
2) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Jumlah kelahiran hidup/anak hidup :
Jumlah keguguran :
Jumlah kelahiran prematur :
3) Riwayat kesehatan/penyakit yang pernah diderita:
4) Riwayat sosial ekonomi
Status perkawinan :
Penggunaan alat kontrasepsi atau KB :
Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan :
Kebiasaan hidup sehat :
Beban kerja sehari :
Penghasilan keluarga :
b. Pemeriksaan
Keadaan umum :
 118

Kesadaran :
Keadan emosional :
Tinggi badan :
Berat badan :
Suhu badan :
Tekanan darah :
Denyut nadi :
Pernapasan :
c. Merumusakn diagnose dan atau masalah kebidanan:
d. Perencanaan
e. Pelaksanaan (dilakukan sesuai dengan kebutuhan ibu)
f. Evaluasi
g. Pencatatan asuhan kebidanan