FORM PENGKAJIAN IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :

II. IDENTITAS PASIEN:

Identitas pasien Penanggung Jawab
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku bangsa : Suku bangsa :
Alamat : Alamat :

III. DATA SUBYEKTIF

1. Alasan datang :
2. Keluhan utama :

3. Riwayat Kesehatan :
Sekarang :

Yang lalu :

Keluarga :

4. Riwayat obstetric
a. Riwayat Haid :
Menarche : Nyeri Haid :
Siklus : Warna darah :
 Lama :
Banyaknya :
b. Riwayat Kehamilan sekarang:
G P A , hamil ……… ANC :
HPHT : Pemberian Fe :
HPL : Tanda bahaya :
Gerak janin : Kekhawatiran khusus :
TT :
Minum jamu/obat:
c. Riwayat Kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
Ke Tah Lahir/ Lahir Lahir Berat Tempat Kondisi Komplikasi
ha un Hidup/ Aterm/ Spontan/ lahir/ bersalin Anak kehamilan
mil Mati/ Preterm SC/ Panjang nakes saat ini persalinan
an Abortus / Post Lainnya Lahir
ke- Term
1
2
3
d. Riwayat anak yang lalu

5. Riwayat perkawinan :
Status perkawinan :
Umur menikah :
Menikah ke :
Lama menikah :

6. Riwayat KB :
Rencana KB setelah hamil :
7. Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari :
a) Pola Nutrisi (Sebelum dan selama hamil ):
  Sebelum hamil

 Perubahan selama hamil

b) Pola Eliminasi (Sebelum dan selama hamil ) :

c) Pola aktivitas (Sebelum dan selama hamil ):

d) Pola istirahat dan tidur (Sebelum dan selama hamil ):

e) Pola sexual (Sebelum dan selama hamil ):

f) Pola hygiene (Sebelum dan selama hamil ):

g) Pola hidup sehat (Sebelum dan selama hamil ):

h) Psiko, social,spiritual :

i) Tingkat Pengetahuan pasien:

IV. DATA OBYEKTIF:
1. PEMERIKSAAN FISIK:
a. Pemeriksaan Umum:
Keadaan umum : Tensi : mmHg
Kesadaran : Nadi : x/mnt
BB Sebelum/Selama : Suhu : °C
TB : RR : x/mnt
LILA : cm
b. Status present
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :

Ketiak :
Dada :
Perut :
Lipat paha :
Vulva :

Ekstremitas :

Punggung :
Anus :
c. Status Obstetrik
1) Inspeksi:
Muka :

Mamae :
 Abdomen :

Vulva :

2) Palpasi
Leoplod I :

Leoplod II :

Leoplod III :

Leoplod IV :

TFU :
TBJ :
3) DJJ :
4) Reflek patella : /
2. Pemeriksaan penunjang :
Goldar :
Hb : gr% (Nilai normal : 12 – 16 gr/dl)
HbsAg : (Nilai normal : Non reaktif)
Syphilis : (Nilai normal : Non reaktif)
HIV/AIDS : (Nilai normal : Non reaktif)
PU : (Nilai normal : Negatif)
GDS : ( Nilai Normal <180 mg/dl)
V. ANALISA
1) Diagnosa Kebidanan

2) Masalah :

3) Diagnosa Potensial :

4) Kebutuhan tindakan segera, konsultasi, kolaborasi, dan rujukan :

VI. PENATALAKSANAAN
1.

2.

3.

4.
5.

6.

Purbalingga,
Atasan langsung Pelaksana

( ) ( Siti Munjiati )

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Serayu Larangan

( dr Prawesti Wulandari )