A. PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Biodata
Nama ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
B. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang :
2. Keluhan Utama :
3. Riwayat obstetri:
a. Riwayat Haid:
Menarche :
Nyeri Haid :
Siklus :
Lama :
Leukorhea :
Banyaknya :
b. Riwayat Persalinan dan Nifas yang lalu
Ha
Nifas
mil Persalinan
ini
Tanggal UK Jenis Penolong Komplikasi JK BB Laktasi Komplika
Persalinan si
1
c. Riwayat Persalinan Sekarang
Paritas :
Tempat Persalinan :
Jenis Persalinan :
Abortus :
Ditolong Oleh :
Masalah dalam Persalinan :
Keadaan Plasenta :
Keadaan Tali Pusat :
Keadaan Bayi : Jenis Kelamin :
Tanggal / Jam lahir :
Apgar Score :
BB : PB : LK : LD :
Kelainan bawaan :
d. Riwayat Kesehatan
Ibu :
Keluarga :
j) Penghasilan Perbulan :
k) Praktik agama yang berkaitan dengan nifas :
l) Keyakinan ibu tentang pelayanan Kesehatan :
Genetalia : Lochea :
Luka Perineum :
1. Pemeriksaan Penunjang
V. PENATALAKSANAAN
1.
Hasil :
2.
Hasil :
3.
Hasil :
4.
Hasil :
5.
Hasil :
6.
Hasil :
7.
Hasil :
Purbalingga,
( ) ( )
Mengetahui,
( )