LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Kop Pedoman

JUDUL PEDOMAN
No. Dokumen :
Logo No. Revisi : Logo
Pemkab PEDOMAN Tanggal : Puskesmas
Terbit
Halaman :
Tanda tangan Kepala Pukesmas Nama Kepala
Nama
Puskesmas
Puskesmas
NIP.

Kotak heading: masing-masing kotak (logo kabupaten, logo puskesmas, nama

puskesmas, judul pedoman, nomor dokumen, nomor revisi, halaman pedoman,
tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut:
- Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama saja dan ditulis secara
lengkap. Semua font Heading menggunakan Arial 12. Khusus untuk Judul
pedoman di cetak tebal / Bold Kapital.
- Kotak puskesmas diberi nama Puskesmas Kaligondang dan logo pemkab
dan/ atau logo puskesmas.
- Judul pedoman diberi judul/ nama pedoman dengan menggunakan font 12
bold Kapital.
- Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas Kaligondang.
- Nomor revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya dokumen baru diberi
angka 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya
- Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk pedoman tersebut. Misalnya, pedoman ada 3 halaman sehingga ditulis:
Halaman: 1/3.
- Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya pedoman tersebut.
- Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
Lampiran 2. Format Kop Panduan
JUDUL PANDUAN
No. Dokumen :
Logo No. Revisi : Logo
Pemkab PANDUAN Tanggal : Puskesmas
Terbit
Halaman :
Tanda tangan Kepala Pukesmas Nama Kepala
Nama
Puskesmas
Puskesmas
NIP.

Kotak heading: masing-masing kotak (logo kabupaten, logo puskesmas, nama

puskesmas, judul panduan, nomor dokumen, nomor revisi, halaman panduan,
tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut:
- Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama saja dan ditulis secara
lengkap. Semua font Heading menggunakan Arial 12, khusus untuk Judul
panduan di cetak tebal / Bold Kapital.
- Kotak puskesmas diberi nama Puskesmas Kaligondang dan logo
pemkab dan/ atau logo puskesmas.
- Judul panduan diberi judul/ nama panduan dengan menggunakan font 12 bold
Kapital.
- Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas Kaligondang.
- Nomor revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya dokumen baru diberi
angka 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya
- Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk panduan tersebut. Misalnya, panduan ada 3 halaman sehingga ditulis:
Halaman: 1/3.
- Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya panduan tersebut.
- Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
Lampiran 3. Contoh Bagan Gantt
Bulan ke-
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. A
2. B
3. C
4. D
5. E
Lampiran 4. Format Kop Kerangka Acuan
JUDUL KERANGKA ACUAN
PROGRAM/ KEGIATAN
No. Dokumen :
Logo Logo
No. Revisi :
Pemkab KERANGKA Puskesmas
Tanggal :
ACUAN
Terbit
Halaman :
Tanda tangan Kepala Pukesmas Nama Kepala
Nama
Puskesmas
Puskesmas
NIP.

Kotak heading: masing-masing kotak (logo kabupaten, logo puskesmas, nama

puskesmas, judul kerangka acuan, nomor dokumen, nomor revisi, halaman
panduan, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut:
- Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama saja dan ditulis secara
lengkap. Semua font Heading menggunakan Arial 12, khusus untuk Judul
kerangka acuan di cetak tebal / Bold Kapital.
- Kotak puskesmas diberi nama Puskesmas Kaligondang dan logo
pemkab dan/ atau logo puskesmas.
- Judul kerangka acuan kegiatan/program diberi judul/ dengan menggunakan
font 12 bold Kapital
- Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas Kaligondang.
- Nomor revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya dokumen baru diberi
angka 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya
- Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk kerangka acuan tersebut. Misalnya, kerangka acuan ada 3 halaman
sehingga ditulis: Halaman: 1/3.
- Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya kerangka acuan tersebut.
- Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
Lampiran 5. Format SK

KOP SURAT PUSKESMAS

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ...........................
NOMOR: 188.4/XX/SK-AA/BB/YY

TENTANG
JUDUL SK

KEPALA UPTD PUSKESMAS ..................

Menimbang : a. ................................................................................................;
b. ................................................................................................;
c. ................................................................................................;
d. dan seterusnya.
Mengingat : 1. ................................................................................................;
2. ................................................................................................;
3. ................................................................................................;
4. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN
Menetapka : JUDUL SK
n
Kesatu : ......................................................................................................
Kedua : ......................................................................................................
Ketiga : Dan seterusnya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas ...................

Nama Kepala Puskesmas

Lampiran 6. Format Lampiran SK
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR............
TENTANG: JUDUL LAMPIRAN

ISI LAMPIRAN

Kepala Puskesmas ...................

Nama Kepala Puskesmas

Lampiran 7. Format Kop dan Isi SOP
JUDUL SOP
No. Dokumen :
Logo Logo
No. Revisi :
Pemkab SOP Puskesmas
Tanggal Terbit :
Halaman :
Tanda tangan Kepala Pukesmas Nama Kepala
Nama
Puskesmas
Puskesmas
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
6. Diagram Alir (Jika
dibutuhkan)
7. Unit Terkait

A. Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/ kotak adalah: Logo
Pemerintah Kabupaten Purbalingga, nama puskesmas dan logo Puskesmas,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/
langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
B. Petunjuk Pengisian SOP
1. Logo yang dipakai adalah logo pemerintah kabupaten yang berada
disebelah kiri atas sedang Logo Puskesmas berada dikanan atas , nama
organisasi adalah nama puskesmas.
2. Kotak Headingmasing-masing kotak (puskesmas, judul SOP, nomor
dokumen, nomor revisi, halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) hanya di halaman pertama dan diisi sebagai berikut:
a. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: kotak nama
puskesmas, judul SOP, nomor dokumen, nomor revisi dan halaman.
b. Kotak puskesmas diberi nama puskesmas dan logo pemerintah
kabupaten. Judul SOP: diberi judul/ nama SOP sesuai proses
kerjanya.
c. Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di puskesmas, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
d. Nomor revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
e. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. Misalnya, SOP ada 3 halaman sehingga
ditulis: Halaman: 1/3.
f. SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
puskesmas, misalnya: SOP, prosedur, prosedur tetap, petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya, namun di dalam
akreditasi puskesmas memakai istilah SOP.
g. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
h. Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
Lampiran 8. Format Kop dan Isi Daftar Tilik
JUDUL DAFTAR TILIK
No. Dokumen :
Logo Logo
DAFTAR No. Revisi :
Pemkab Puskesmas
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Tanda tangan Kepala Pukesmas Nama Kepala
Nama
Puskesmas
Puskesmas
NIP.

1. UNIT :
2. NAMA PETUGAS :
3. TANGGAL PELAKSANAAN :

URAIAN KEGIATAN TIDAK

NO. YA TIDAK
APAKAH BERLAKU

Jumlah
Compliance Rate (CR)

.........................
Observer Tindakan

..............................
NIP.
Lampiran 9. Format Cover Pedoman/Panduan
Elemen
Penilaian

Nomor

Berlaku
Tgl.

Judul pedoman/panduan

LOGO PEMERINTAH KABUPATEN

PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Bidang UKP/ UKM/ Admin Ketua Mutu Kepala UPTD
Puskesmas ...................

Nama Ketua Pokja Nama Ketua Mutu Nama Kepala Puskesmas

NIP. NIP. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
JL. Raya Kaligondang No. 34 Kec. KaligondangKab. Purbalingga( 53391 )
Telp. ( 0281 ) 6580065 email : puskesmaskaligondang@purbalinggakab.go.id
 Elemen
Penilaian

Nomor

Berlaku
Tgl.

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG

TENTANG
INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
KALIGONDANG

PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Bidang UKP Ketua Mutu Kepala UPTD Puskesmas
Kaligondang

dr. Rulistina Prabawani Awaludin, S. Kep, Ns Bangkit Pambudi, SKM

NIP. 19821014 201503 2 001 NIP. 19761211 200312 1 003 NIP. 19760527 199503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
JL. Raya Kaligondang No. 34 Kec. KaligondangKab. Purbalingga( 53391 )
Telp. ( 0281 ) 6580065 email : puskesmaskaligondang@purbalinggakab.go.id
Lampiran 11. Format Rekam Histori

No Halaman Yang Dirubah Hasil Perubahan Diberlakukan

tanggal

Keterangan :
 Kolom No
 Kolom halaman
 Kolom Yang Dirubah
 Kolom Hasil Perubahan
 Kolom Diberlakukan tanggal
: diisi dengan nomer urut
: diisi dengan nomer halaman dimana SOP
tersebut mengalami perubahan
: diisi dengan data SOP lama
: diisi dengan data baru
: diisi dengan tanggal mulai diperlakukannya
SOP
Lampiran 12. Format Rekam Histori

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
Jl. Raya Kaligondang No.34 Kec. Kaligondang Kab. Purbalingga (53391)
Telp. (0281) 6580064 email: puskesmaskaligondang@purbalinggakab.go.id

Gambar 1. Kop Surat Puskesmas Kaligondang

Keterangan:
- Pemerintah Kabupaten Purbalingga : Arial 14 bold
- Dinas Kesehatan : Arial 16 unbold
- UPTDPuskesmas Kaligondang : Arial 18 bold
- Jl. Raya Kaligondang No.34 Kec. ... : Arial 10 unbold
- Telp. (0281 )... : Arail 10 unbold
- Spasi 1